La valutazione del dolore in Italia: Legge 38/2010
La Legge 8 febbraio 2010, n. 38 («Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore») ha introdotto in Italia l'obbligo di rilevare e documentare il dolore in cartella clinica come quinto parametro vitale. L'articolo 7 stabilisce che le strutture sanitarie devono riportare nelle cartelle cliniche: la scala di valutazione utilizzata, il punteggio rilevato all'accesso, l'andamento temporale nel corso del ricovero e i risultati delle misure adottate. Il mancato rispetto di questo obbligo è configurabile come inadempimento dei doveri di assistenza infermieristica.
La scelta della scala deve essere appropriata al paziente: le linee guida FNOPI e AISD raccomandano la NRS come prima scelta nell'adulto collaborante, le scale comportamentali (FLACC, PAINAD) per i pazienti che non possono comunicare verbalmente, e la Wong-Baker per i bambini che sanno indicare un'immagine.
Scale per adulti collaboranti: NRS, VAS, VNS
Nei pazienti adulti in grado di comunicare verbalmente, le scale di autovalutazione (self-report) sono le più accurate perché basate sulla percezione soggettiva del paziente stesso.
| Scala | Modalità | Vantaggi | Limiti |
|---|---|---|---|
| NRS | Numero da 0 a 10 detto o indicato | Veloce, validata, usabile per telefono/teleconsulto | Richiede comprensione numerica |
| VAS | Segno su linea da 0 a 10 cm | Alta sensibilità, utile per follow-up seriale | Richiede la linea cartacea; difficile in anziani/bassa scolarità |
| VNS | Scelta tra 5 descrittori verbali | Migliore per anziani con lieve deficit cognitivo | Minore granularità (solo 5 livelli) |
La NRS è la scala raccomandata di prima scelta dalle linee guida internazionali (IASP, AISD, ESRA) per la sua rapidità e buona affidabilità test-retest. Il meta-analisi di Hjermstad et al. (2011) su 19 studi conferma che NRS e VAS hanno uguale sensibilità al cambiamento, ma la NRS è preferita dai pazienti e dagli operatori per semplicità d'uso.
FLACC: dolore nel bambino e nel paziente non collaborante
La FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) è la scala comportamentale più validata per i bambini tra 2 mesi e 7 anni e per i pazienti adulti che non possono comunicare verbalmente (pazienti ventilati, sedati, con grave disabilità). Valuta 5 parametri con punteggio 0–2 ciascuno per un totale di 0–10. L'osservazione deve avvenire per almeno 1–5 minuti prima di assegnare il punteggio. La scala è stata validata in ambito postoperatorio pediatrico (Merkel 1997) e successivamente estesa all'ICU adulti.
Nell'adulto ventilato in UTI, in assenza di risposta verbale, la FLACC si usa in alternativa alla BPS (Behavioral Pain Scale) e alla CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool), le due scale raccomandate dalle linee guida PADIS 2018 per il paziente in terapia intensiva.
PAINAD: valutazione del dolore nella demenza
La PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) è progettata per gli anziani con demenza moderata-severa che non sono in grado di riferire verbalmente il dolore. Valuta 5 indicatori comportamentali — respiro, vocalizzazione negativa, espressione facciale, linguaggio corporeo, consolabilità — con punteggio 0–2 ciascuno per un totale di 0–10. Sviluppata da Warden et al. (2003), ha dimostrato buona affidabilità inter-valutatore (κ = 0.82) e correlazione con i farmaci antidolorifici somministrati.
La valutazione PAINAD richiede 5 minuti di osservazione del paziente prima di assegnare il punteggio, preferibilmente durante un'attività potenzialmente dolorosa (mobilizzazione, medicazione, igiene). Un punteggio ≥ 4 indica la necessità di rivalutare la terapia analgesica.
Wong-Baker FACES: il dolore nei bambini
La scala di Wong-Baker FACES utilizza 6 faccine con espressioni crescenti di disagio, con punteggi 0, 2, 4, 6, 8, 10. È indicata per i bambini dai 3 anni in su (quando sanno indicare un'immagine e associarla alla propria esperienza) e può essere usata anche in adulti con bassa scolarità o barriera linguistica. La somministrazione richiede di mostrare fisicamente le faccine al bambino e chiedergli: «Indica la faccia che mostra quanto ti fa male adesso».
EDIN: dolore prolungato nel neonato
La EDIN (Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né) è una scala comportamentale sviluppata da Debillon et al. (2001) per valutare il dolore prolungato o cronico del neonato pretermine e a termine — a differenza di scale come la NIPS o la PIPP, pensate per il dolore acuto procedurale. Valuta cinque indicatori — viso, corpo, sonno, relazione con i curanti, consolabilità — ciascuno con punteggio 0–3, per un totale di 0–15. A differenza delle altre scale di questa pagina, la EDIN non ha una gradazione a più livelli: la letteratura ne convalida un'unica soglia clinica, ≥5, che indica dolore significativo e necessità di rivalutare la terapia antalgica.
CHEOPS: dolore acuto post-operatorio nel bambino
La CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) è una scala comportamentale per il dolore acuto post-operatorio nei bambini tra 1 e 7 anni, sviluppata da McGrath et al. (1985). Valuta sei parametri — pianto, viso, verbale, torso, tocco della ferita, gambe — ma, a differenza di FLACC e PAINAD, il punteggio non è uniforme da 0 a 2 per ogni item: ogni comportamento ha un peso specifico assegnato dagli autori originali, per un totale compreso tra 4 e 13 (mai 0, perché ogni parametro ha un valore minimo di base). La soglia validata da McGrath per l'indicazione ad analgesia è >6.
Interpretazione e soglie cliniche (NRS, VAS, VNS, FLACC, PAINAD, Wong-Baker)
La tabella seguente si applica alle sei scale a punteggio 0–10 di questa pagina. EDIN e CHEOPS hanno intervalli e soglie proprie, descritte nelle rispettive sezioni sopra.
| Punteggio | Intensità | Intervento | Rivalutazione |
|---|---|---|---|
| 0 | Nessun dolore | Solo documentazione | Turno successivo |
| 1–3 | Dolore lieve | Misure non farmacologiche | Entro 1 ora |
| 4–6 | Dolore moderato | Analgesici step 1–2 (paracetamolo, FANS, tramadolo) | 30–60 minuti |
| 7–10 | Dolore severo | Oppioidi forti — segnalare al medico | 15–30 minuti |
La soglia di 4/10 è comunemente usata come trigger per l'avvio di terapia farmacologica. La rivalutazione post-terapia è obbligatoria e deve essere documentata con la stessa scala usata per la rilevazione basale, per rendere comparabili i valori nel tempo.
Cosa documentare in cartella (obbligo Legge 38/2010)
Per ciascuna rilevazione del dolore la cartella infermieristica deve riportare:
- Data e ora della rilevazione
- Scala utilizzata (NRS, VAS, FLACC, ecc.) e punteggio ottenuto
- Eventuale terapia analgesica somministrata (farmaco, dose, via, ora)
- Rivalutazione con punteggio post-terapia e delta rispetto alla rilevazione precedente
- Eventuali misure non farmacologiche adottate
La mancata documentazione della rivalutazione post-terapia è una delle carenze assistenziali più frequentemente rilevate nelle ispezioni delle strutture sanitarie e nei procedimenti medico-legali correlati al dolore non trattato.
Riferimenti: Hjermstad MJ et al. Studies Comparing NRS, VRS, and VAS for Assessment of Pain Intensity in Adults. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073-1093. Merkel SI et al. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997;23(3):293-297. Warden V et al. Development and psychometric evaluation of the PAINAD scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15. Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17. Debillon T et al. Development and initial validation of the EDIN scale. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85(1):F36-41. McGrath PA et al. CHEOPS: a behavioral scale for rating postoperative pain in children. Advances in Pain Research and Therapy. 1985;9:395-402. Legge 8 febbraio 2010, n. 38. GU n. 65 del 19-3-2010. Strumento a scopo educativo: non sostituisce i protocolli aziendali né il giudizio clinico.