Gli strumenti presenti su Two Nurse sono a supporto della valutazione clinica e non sostituiscono il giudizio del professionista sanitario. I valori calcolati devono essere sempre interpretati nel contesto clinico del paziente.
Domande frequenti
I dati che inserisco negli strumenti clinici vengono salvati?
No. Gli strumenti clinici di Two Nurse (GCS, NEWS2, PediCalc, ecc.) elaborano i dati localmente nel browser e non li inviano né salvano su server. Non inserire dati identificativi del paziente: usa solo i valori clinici numerici necessari al calcolo. Questo vale per tutti i calcolatori attualmente disponibili.
Come si calcola la Glasgow Coma Scale (GCS)?
La GCS valuta lo stato di coscienza sommando tre parametri: apertura degli occhi (1-4), risposta verbale (1-5) e risposta motoria (1-6). Il punteggio totale va da 3 (coma profondo) a 15 (paziente vigile e orientato). Su Two Nurse il calcolo è automatico.
A cosa serve il NEWS2?
Il National Early Warning Score 2 riconosce precocemente il deterioramento clinico a partire dai parametri vitali: frequenza respiratoria, saturazione, pressione, frequenza cardiaca, temperatura e stato di coscienza. Più alto è il punteggio, maggiore è il rischio: guida la frequenza dei monitoraggi e l'escalation assistenziale.
A cosa serve il SOFA score e come si calcola?
Il SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) quantifica la disfunzione d'organo in 6 sistemi: respiratorio (PaO₂/FiO₂), coagulazione (piastrine), fegato (bilirubina), cardiovascolare (PAM/vasopressori), sistema nervoso (GCS) e reni (creatinina/diuresi). Ogni sistema vale 0-4, per un totale da 0 a 24: più alto è il punteggio, maggiore la mortalità .
Cos'è lo Shock Index e come si calcola?
Lo Shock Index (indice di shock) è il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica (FC/PAS). È un indicatore rapido di stabilità emodinamica: smaschera lo shock occulto, perché una tachicardia con pressione ai limiti fa salire l'indice anche quando i singoli parametri sembrano normali.
Cos'è l'indice di Apgar e a cosa serve?
L'indice di Apgar è uno strumento di valutazione rapida del neonato ideato da Virginia Apgar nel 1952. Assegna un punteggio da 0 a 2 per cinque parametri fisiologici — colorito (Appearance), frequenza cardiaca (Pulse), risposta agli stimoli (Grimace), tono muscolare (Activity) e respiro (Respiration) — per un totale da 0 a 10. Viene rilevato a 1, 5 e 10 minuti dalla nascita.
Cos'è il punteggio di Silverman e a cosa serve?
Il punteggio di Silverman-Andersen è uno strumento di valutazione del distress respiratorio neonatale, ideato da William Silverman e Dorothy Andersen nel 1956. Assegna un punteggio da 0 a 2 per cinque segni clinici — movimento toraco-addominale, retrazione intercostale, retrazione xifoidea, alitamento delle pinne nasali e gemito espiratorio — per un totale da 0 a 10.
Cos'è l'HEART Score e a cosa serve?
L'HEART Score è uno strumento di stratificazione del rischio per i pazienti con dolore toracico in pronto soccorso, sviluppato da Six, Backus e Kelder (2008). Valuta cinque parametri — History (anamnesi), ECG, Age (età ), Risk factors (fattori di rischio), Troponin (troponina) — ciascuno con punteggio 0-2, per un totale da 0 a 10. Stima il rischio di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) a 6 settimane.
Cos'è l'ABCD2 Score e a cosa serve?
L'ABCD2 Score stima il rischio di ictus a breve termine (2, 7 e 90 giorni) dopo un attacco ischemico transitorio (TIA), sviluppato da Johnston et al. (2007). Valuta cinque parametri — Age (età ), Blood pressure (pressione arteriosa), Clinical features (caratteristiche cliniche), Duration (durata dei sintomi), Diabetes (diabete) — per un totale da 0 a 7.
Il Wells Score per la TVP è lo stesso usato per l'embolia polmonare?
No, sono due strumenti distinti con criteri e pesi diversi, entrambi sviluppati da Philip Wells. Il Wells Score per la TVP (1997/2003) valuta 9 criteri clinici a punteggio 1 più un criterio negativo (diagnosi alternativa, -2), totale da -2 a 9. Il Wells Score per l'embolia polmonare (2000) valuta 7 criteri con pesi diversi (da 1 a 3 punti), totale 0-12,5. Non sono intercambiabili.
Come si calcola il BMI (IMC) e cosa significa?
Il BMI (Body Mass Index) — detto in italiano IMC, Indice di Massa Corporea — si calcola dividendo il peso in kg per il quadrato dell'altezza in metri: BMI / IMC = kg / m². Secondo la classificazione WHO: < 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25–29,9 sovrappeso, 30–34,9 obesità classe I, 35–39,9 classe II, ≥ 40 classe III.
Cos'è la Scala di Cincinnati e quando si usa?
La Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) valuta 3 segni: asimmetria facciale, deficit motorio dell'arto superiore (arm drift) e alterazione del linguaggio. Si usa in emergenza preospedaliera per il riconoscimento rapido dell'ictus. 1 test positivo su 3 corrisponde al 72% di probabilità di ictus in corso e impone l'attivazione del codice ictus.
Come funziona la scala MUST per lo screening della malnutrizione?
La MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) calcola il rischio di malnutrizione sommando 3 punteggi: BMI attuale (0-2 punti), perdita di peso non pianificata negli ultimi 3-6 mesi (0-2 punti) ed effetto di una malattia acuta con assenza di apporto nutrizionale per più di 5 giorni (0 o 2 punti). Punteggio 0 = rischio basso, 1 = medio, ≥ 2 = alto.
Cos'è il REMS e quando si usa in pronto soccorso?
Il REMS (Rapid Emergency Medicine Score) è un punteggio prognostico per stimare la mortalità intraospedaliera nei pazienti non chirurgici del PS. Valuta 6 parametri: età , frequenza cardiaca, pressione arteriosa media (MAP), frequenza respiratoria, SpO₂ e GCS. Punteggio ≤ 2 = rischio molto basso (mortalità < 1%); 3-6 = basso; 7-11 = moderato; ≥ 12 = alto (> 20%).
Cos'è la Scala di Braden e a cosa serve?
La Scala di Braden è lo strumento più validato per valutare il rischio di lesioni da pressione (LdP). Sviluppata nel 1987 da Braden e Bergstrom, valuta 6 sottoscale — percezione sensoriale, umidità , attività , mobilità , nutrizione, attrito e taglio — con punteggio da 6 a 23. Più basso è il punteggio, maggiore è il rischio. È particolarmente indicata in terapia intensiva, chirurgia e lungodegenza.
Cos'è la Scala di Norton e a cosa serve?
La Scala di Norton è uno strumento infermieristico per valutare il rischio di lesioni da pressione (LdP, già 'piaghe da decubito'). Sviluppata nel 1962 da Doreen Norton, valuta 5 parametri — condizioni fisiche, stato mentale, attività , mobilità e incontinenza — ciascuno con punteggio da 1 a 4, per un totale da 5 a 20. A differenza della Braden, un punteggio più basso indica un rischio maggiore.
Cos'è la NIHSS e a cosa serve?
La NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) è la scala neurologica standardizzata per quantificare la gravità dei deficit nell'ictus ischemico acuto. Valuta 15 item — coscienza, sguardo, vista, paralisi facciale, forza agli arti, atassia, sensibilità , linguaggio, disartria e neglect — con un punteggio da 0 (nessun deficit) a 42 (deficit massimale). È usata in pronto soccorso, neurologia e 118 avanzato per orientare la terapia riperfusiva.
Cos'è la Scala di Rankin modificata (mRS)?
La Scala di Rankin modificata (modified Rankin Scale, mRS) è lo strumento più usato a livello internazionale per misurare il grado di disabilità o dipendenza funzionale nei pazienti dopo un ictus. Assegna il paziente a uno di sette gradi, da 0 (nessun sintomo) a 6 (decesso), in base al livello funzionale globale, indipendentemente dalla causa del deficit. È l'endpoint funzionale primario nella maggior parte dei trial clinici sull'ictus, rilevato tipicamente a 90 giorni.
Cos'è la Scala di Kelly?
La Scala di Kelly (o Kelly-Matthay) è uno strumento rapido per valutare lo stato di coscienza nelle alterazioni diffuse e metaboliche del sistema nervoso centrale, tipicamente ipossiemia e/o ipercapnia in corso di insufficienza respiratoria acuta, senza segni di focalità neurologica. Descritta da Kelly e Matthay nel 1993, assegna il paziente a uno di sei livelli, da 1 (vigile, esegue ordini complessi) a 6 (coma con sofferenza del tronco encefalico).
Cos'è la Scala STRATIFY?
La STRATIFY (St Thomas's Risk Assessment Tool In Falling elderly inpatients) è uno strumento di screening del rischio di caduta per pazienti geriatrici ospedalizzati, sviluppato da Oliver et al. nel 1997. Valuta 5 item dicotomici (caduta come motivo del ricovero o durante il ricovero, agitazione, deficit visivo, necessità di minzione/evacuazione frequente, trasferimento/mobilità parzialmente autonomi). Il punteggio va da 0 a 5, con cut-off di rischio a ≥ 2.
Cosa sono i criteri NEXUS e a cosa servono?
I criteri NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study Low-Risk Criteria) sono una regola clinica per decidere se un paziente con trauma contusivo può essere liberato dal collare cervicale senza necessità di imaging. Sono applicabili solo a pazienti emodinamicamente stabili. Il rachide è a basso rischio solo se tutti e 5 i criteri sono assenti: dolorabilità della linea mediana cervicale, intossicazione, alterazione della coscienza, deficit neurologico focale, lesione dolorosa che distrae dall'esame.
Cos'è la Canadian C-Spine Rule e come funziona?
La Canadian C-Spine Rule (CCR) è un algoritmo in 3 step per decidere se un paziente traumatizzato vigile (GCS 15) e stabile necessita di radiografia del rachide cervicale. Step 1: presenza di fattori di alto rischio (età ≥ 65 anni, meccanismo pericoloso, parestesie agli arti) → se presente, imaging obbligatorio. Step 2: presenza di almeno un fattore di basso rischio (tamponamento semplice, paziente seduto in PS, deambulante dopo l'evento, dolore a insorgenza ritardata, assenza di dolorabilità sulla linea mediana) → se assenti tutti, imaging obbligatorio. Step 3: se presente un fattore di basso rischio, si valuta la rotazione attiva del collo di 45° per lato: se possibile, l'imaging non è necessario.
Cos'è la Scala di Conley?
La Scala di Conley è uno strumento di screening rapido per identificare i pazienti ospedalizzati a rischio di caduta. Sviluppata da Conley, Schultz e Selvin nel 1999, valuta 6 item: 3 anamnestici (cadute pregresse, vertigini, incontinenza durante il tragitto verso il bagno) e 3 osservazionali (compromissione della marcia, agitazione, deterioramento del giudizio). Il punteggio va da 0 a 10; il paziente è considerato a rischio con punteggio ≥ 2 (cut-off).
Cos'è il test 4AT?
Il 4AT è uno strumento di screening rapido per il delirium e il deficit cognitivo, sviluppato da MacLullich e colleghi. Valuta 4 item: vigilanza, AMT4 (età , data di nascita, luogo, anno corrente), attenzione (mesi dell'anno a ritroso da dicembre) e cambiamento acuto o decorso fluttuante. Il punteggio va da 0 a 12; un punteggio ≥4 suggerisce un possibile delirium. È tra i test di screening del delirium più usati perché non richiede training certificato e si esegue in pochi minuti.
Cos'è lo SLUMS?
Lo SLUMS (Saint Louis University Mental Status Exam) è un test di screening del deterioramento cognitivo a 11 item e 30 punti, sviluppato da Tariq e colleghi nel 2006 con il St. Louis VA Medical Center. Valuta orientamento, memoria immediata e differita, calcolo, fluenza verbale, attenzione, funzioni esecutive (disegno dell'orologio) e funzioni visuospaziali. È distribuito gratuitamente da Saint Louis University e non richiede licenza d'uso.
Cos'è la Scala di Tinetti?
La Scala di Tinetti, o POMA (Performance Oriented Mobility Assessment), è uno strumento di osservazione diretta sviluppato da Mary Tinetti nel 1986 per valutare equilibrio e andatura nell'anziano e stimare il rischio di caduta. È composta da due sottoscale — Equilibrio (0–16 punti) e Andatura (0–12 punti) — per un punteggio totale di 0–28. È tra le scale di valutazione del rischio caduta più usate insieme a Conley, ma a differenza di questa si basa sull'osservazione diretta di compiti motori (alzarsi dalla sedia, stazione eretta, cammino) invece che su domande anamnestiche.
Cos'è l'Indice di Katz (ADL)?
L'Indice di Katz (ADL, detto anche BADL: Basic Activities of Daily Living) valuta l'autonomia in sei funzioni di base: fare il bagno, vestirsi, usare il bagno, spostarsi (trasferimenti), continenza e alimentazione. Ogni funzione vale 1 (indipendente) o 0 (dipendente), per un totale da 0 a 6. Fu pubblicato da Sidney Katz nel 1963 ed è molto usato in geriatria e lungodegenza.
Che differenza c'è tra ADL (Katz, Barthel) e IADL (Lawton)?
Le ADL sono le attività di cura di sé di base: bagno, vestirsi, uso del bagno, trasferimenti, continenza, alimentazione (Katz, Barthel). Le IADL sono attività più complesse necessarie per vivere in autonomia sul territorio: gestire farmaci e denaro, fare la spesa, cucinare, usare il telefono e i trasporti (Lawton). Nel declino cognitivo e funzionale le IADL si perdono di solito per prime. Katz è più rapido (0–6); il Barthel (0–100) è più dettagliato e utile per seguire i progressi riabilitativi.
Cos'è la Scala di Lawton (IADL)?
La Scala di Lawton (IADL, Instrumental Activities of Daily Living), pubblicata da Lawton e Brody nel 1969, valuta otto attività necessarie per vivere in autonomia: uso del telefono, fare acquisti, preparare i pasti, cura della casa, bucato, mezzi di trasporto, gestione dei farmaci e gestione del denaro. Ogni attività vale 0 o 1, per un totale da 0 a 8 (più alto = più autonomo).
Cos'è la classificazione ASA e a cosa serve?
La classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status) è il sistema standard per stratificare il rischio anestesiologico preoperatorio. Assegna il paziente a una di sei classi (I–VI) in base allo stato di salute generale e alle comorbidità . La classe ASA orienta il piano anestesiologico, il monitoraggio intraoperatorio e il livello di sorveglianza postoperatoria (recovery room, UTI o reparto). È stata introdotta nel 1941 e aggiornata da ultimo nel 2020.
Cos'è l'Indice di Barthel e a cosa serve?
L'Indice di Barthel (Barthel ADL Index) è la scala di valutazione funzionale più diffusa al mondo per misurare l'autonomia nelle attività di base della vita quotidiana (ADL). Valuta 10 item — alimentazione, bagno, igiene personale, abbigliamento, controllo alvo, controllo vescica, uso del WC, trasferimenti letto-sedia, deambulazione e scale — con punteggio 0–100 (più alto = più autonomo). È utilizzato in riabilitazione, geriatria, ortopedia e lungodegenza per pianificare il piano assistenziale e la dimissione.
Quali scale del dolore sono obbligatorie per legge in Italia?
La Legge 38/2010 (art. 7) obbliga tutte le strutture sanitarie a rilevare e documentare il dolore in cartella clinica come quinto parametro vitale. Non impone una scala specifica, ma richiede di indicare: scala utilizzata, punteggio all'accesso, andamento nel ricovero e risultati della terapia. Le linee guida FNOPI raccomandano NRS come prima scelta nell'adulto collaborante, FLACC o PAINAD nei pazienti non comunicanti.
Come si calcola il bilancio idrico giornaliero?
Il bilancio idrico si calcola sottraendo le uscite totali dalle entrate totali nelle 24 ore. Entrate = infusioni EV + assunzione orale + nutrizione enterale/parenterale + farmaci EV + emoderivati. Uscite = diuresi + drenaggi + vomito + aspirato SNG + feci liquide + perdite insensibili stimate (circa 700 ml/die nell'adulto a riposo, più 100-150 ml per ogni °C di febbre oltre 37°C). Bilancio = Entrate − Uscite.
Cos'è la scala RASS e a cosa serve in terapia intensiva?
La Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) è la scala standard per valutare il livello di sedazione e agitazione nei pazienti adulti in terapia intensiva. Misura 10 livelli da −5 (non risvegliabile) a +4 (combattivo), con 0 come stato ideale (sveglio e calmo). Le linee guida internazionali PADIS 2018 raccomandano la RASS come strumento di prima scelta e indicano come target standard RASS 0 o −1 per i pazienti ventilati.
Cos'è la Scala di Ashworth Modificata?
La Scala di Ashworth Modificata (MAS) valuta la spasticità muscolare assegnando un grado da 0 (tono normale) a 4 (rigidità completa) a ciascun distretto muscolare, tramite mobilizzazione passiva del segmento a velocità costante di circa 1 secondo per l'intero range of motion.
Come si calcola la regola del 9 di Wallace?
La regola del 9 divide il corpo dell'adulto in 11 aree da circa il 9% ciascuna (testa, ogni braccio, tronco anteriore, tronco posteriore, ogni gamba conta doppio) più l'1% del perineo, per una stima rapida della superficie corporea ustionata (TBSA) da sommare per le zone coinvolte.