Gli strumenti presenti su Two Nurse sono a supporto della valutazione clinica e non sostituiscono il giudizio del professionista sanitario. I valori calcolati devono essere sempre interpretati nel contesto clinico del paziente.
Domande frequenti
I dati che inserisco negli strumenti clinici vengono salvati?
No. Gli strumenti clinici di Two Nurse (GCS, NEWS2, PediCalc, ecc.) elaborano i dati localmente nel browser e non li inviano né salvano su server. Non inserire dati identificativi del paziente: usa solo i valori clinici numerici necessari al calcolo. Questo vale per tutti i calcolatori attualmente disponibili.
Come si calcola la Glasgow Coma Scale (GCS)?
La GCS valuta lo stato di coscienza sommando tre parametri: apertura degli occhi (1-4), risposta verbale (1-5) e risposta motoria (1-6). Il punteggio totale va da 3 (coma profondo) a 15 (paziente vigile e orientato). Su Two Nurse il calcolo è automatico.
A cosa serve il NEWS2?
Il National Early Warning Score 2 riconosce precocemente il deterioramento clinico a partire dai parametri vitali: frequenza respiratoria, saturazione, pressione, frequenza cardiaca, temperatura e stato di coscienza. Più alto è il punteggio, maggiore è il rischio: guida la frequenza dei monitoraggi e l'escalation assistenziale.
A cosa serve il SOFA score e come si calcola?
Il SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) quantifica la disfunzione d'organo in 6 sistemi: respiratorio (PaO₂/FiO₂), coagulazione (piastrine), fegato (bilirubina), cardiovascolare (PAM/vasopressori), sistema nervoso (GCS) e reni (creatinina/diuresi). Ogni sistema vale 0-4, per un totale da 0 a 24: più alto è il punteggio, maggiore la mortalità.
Cos'è lo Shock Index e come si calcola?
Lo Shock Index (indice di shock) è il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica (FC/PAS). È un indicatore rapido di stabilità emodinamica: smaschera lo shock occulto, perché una tachicardia con pressione ai limiti fa salire l'indice anche quando i singoli parametri sembrano normali.
Cos'è l'indice di Apgar e a cosa serve?
L'indice di Apgar è uno strumento di valutazione rapida del neonato ideato da Virginia Apgar nel 1952. Assegna un punteggio da 0 a 2 per cinque parametri fisiologici — colorito (Appearance), frequenza cardiaca (Pulse), risposta agli stimoli (Grimace), tono muscolare (Activity) e respiro (Respiration) — per un totale da 0 a 10. Viene rilevato a 1, 5 e 10 minuti dalla nascita.
Cos'è il punteggio di Silverman e a cosa serve?
Il punteggio di Silverman-Andersen è uno strumento di valutazione del distress respiratorio neonatale, ideato da William Silverman e Dorothy Andersen nel 1956. Assegna un punteggio da 0 a 2 per cinque segni clinici — movimento toraco-addominale, retrazione intercostale, retrazione xifoidea, alitamento delle pinne nasali e gemito espiratorio — per un totale da 0 a 10.
Cos'è l'HEART Score e a cosa serve?
L'HEART Score è uno strumento di stratificazione del rischio per i pazienti con dolore toracico in pronto soccorso, sviluppato da Six, Backus e Kelder (2008). Valuta cinque parametri — History (anamnesi), ECG, Age (età), Risk factors (fattori di rischio), Troponin (troponina) — ciascuno con punteggio 0-2, per un totale da 0 a 10. Stima il rischio di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) a 6 settimane.
Cos'è l'ABCD2 Score e a cosa serve?
L'ABCD2 Score stima il rischio di ictus a breve termine (2, 7 e 90 giorni) dopo un attacco ischemico transitorio (TIA), sviluppato da Johnston et al. (2007). Valuta cinque parametri — Age (età), Blood pressure (pressione arteriosa), Clinical features (caratteristiche cliniche), Duration (durata dei sintomi), Diabetes (diabete) — per un totale da 0 a 7.
Il Wells Score per la TVP è lo stesso usato per l'embolia polmonare?
No, sono due strumenti distinti con criteri e pesi diversi, entrambi sviluppati da Philip Wells. Il Wells Score per la TVP (1997/2003) valuta 9 criteri clinici a punteggio 1 più un criterio negativo (diagnosi alternativa, -2), totale da -2 a 9. Il Wells Score per l'embolia polmonare (2000) valuta 7 criteri con pesi diversi (da 1 a 3 punti), totale 0-12,5. Non sono intercambiabili.
Come si calcola il BMI (IMC) e cosa significa?
Il BMI (Body Mass Index) — detto in italiano IMC, Indice di Massa Corporea — si calcola dividendo il peso in kg per il quadrato dell'altezza in metri: BMI / IMC = kg / m². Secondo la classificazione WHO: < 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25–29,9 sovrappeso, 30–34,9 obesità classe I, 35–39,9 classe II, ≥ 40 classe III.
Cos'è la Scala di Cincinnati e quando si usa?
La Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) valuta 3 segni: asimmetria facciale, deficit motorio dell'arto superiore (arm drift) e alterazione del linguaggio. Si usa in emergenza preospedaliera per il riconoscimento rapido dell'ictus. 1 test positivo su 3 corrisponde al 72% di probabilità di ictus in corso e impone l'attivazione del codice ictus.
Come funziona la scala MUST per lo screening della malnutrizione?
La MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) calcola il rischio di malnutrizione sommando 3 punteggi: BMI attuale (0-2 punti), perdita di peso non pianificata negli ultimi 3-6 mesi (0-2 punti) ed effetto di una malattia acuta con assenza di apporto nutrizionale per più di 5 giorni (0 o 2 punti). Punteggio 0 = rischio basso, 1 = medio, ≥ 2 = alto.
Cos'è il REMS e quando si usa in pronto soccorso?
Il REMS (Rapid Emergency Medicine Score) è un punteggio prognostico per stimare la mortalità intraospedaliera nei pazienti non chirurgici del PS. Valuta 6 parametri: età, frequenza cardiaca, pressione arteriosa media (MAP), frequenza respiratoria, SpO₂ e GCS. Punteggio ≤ 2 = rischio molto basso (mortalità < 1%); 3-6 = basso; 7-11 = moderato; ≥ 12 = alto (> 20%).
Cos'è la Scala di Braden e a cosa serve?
La Scala di Braden è lo strumento più validato per valutare il rischio di lesioni da pressione (LdP). Sviluppata nel 1987 da Braden e Bergstrom, valuta 6 sottoscale — percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, attrito e taglio — con punteggio da 6 a 23. Più basso è il punteggio, maggiore è il rischio. È particolarmente indicata in terapia intensiva, chirurgia e lungodegenza.
Cos'è la Scala di Norton e a cosa serve?
La Scala di Norton è uno strumento infermieristico per valutare il rischio di lesioni da pressione (LdP, già 'piaghe da decubito'). Sviluppata nel 1962 da Doreen Norton, valuta 5 parametri — condizioni fisiche, stato mentale, attività, mobilità e incontinenza — ciascuno con punteggio da 1 a 4, per un totale da 5 a 20. A differenza della Braden, un punteggio più basso indica un rischio maggiore.
Cos'è la NIHSS e a cosa serve?
La NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) è la scala neurologica standardizzata per quantificare la gravità dei deficit nell'ictus ischemico acuto. Valuta 15 item — coscienza, sguardo, vista, paralisi facciale, forza agli arti, atassia, sensibilità, linguaggio, disartria e neglect — con un punteggio da 0 (nessun deficit) a 42 (deficit massimale). È usata in pronto soccorso, neurologia e 118 avanzato per orientare la terapia riperfusiva.
Cos'è la Scala di Rankin modificata (mRS)?
La Scala di Rankin modificata (modified Rankin Scale, mRS) è lo strumento più usato a livello internazionale per misurare il grado di disabilità o dipendenza funzionale nei pazienti dopo un ictus. Assegna il paziente a uno di sette gradi, da 0 (nessun sintomo) a 6 (decesso), in base al livello funzionale globale, indipendentemente dalla causa del deficit. È l'endpoint funzionale primario nella maggior parte dei trial clinici sull'ictus, rilevato tipicamente a 90 giorni.
Cos'è la Scala di Kelly?
La Scala di Kelly (o Kelly-Matthay) è uno strumento rapido per valutare lo stato di coscienza nelle alterazioni diffuse e metaboliche del sistema nervoso centrale, tipicamente ipossiemia e/o ipercapnia in corso di insufficienza respiratoria acuta, senza segni di focalità neurologica. Descritta da Kelly e Matthay nel 1993, assegna il paziente a uno di sei livelli, da 1 (vigile, esegue ordini complessi) a 6 (coma con sofferenza del tronco encefalico).
Cos'è la Scala STRATIFY?
La STRATIFY (St Thomas's Risk Assessment Tool In Falling elderly inpatients) è uno strumento di screening del rischio di caduta per pazienti geriatrici ospedalizzati, sviluppato da Oliver et al. nel 1997. Valuta 5 item dicotomici (caduta come motivo del ricovero o durante il ricovero, agitazione, deficit visivo, necessità di minzione/evacuazione frequente, trasferimento/mobilità parzialmente autonomi). Il punteggio va da 0 a 5, con cut-off di rischio a ≥ 2.
Cosa sono i criteri NEXUS e a cosa servono?
I criteri NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study Low-Risk Criteria) sono una regola clinica per decidere se un paziente con trauma contusivo può essere liberato dal collare cervicale senza necessità di imaging. Sono applicabili solo a pazienti emodinamicamente stabili. Il rachide è a basso rischio solo se tutti e 5 i criteri sono assenti: dolorabilità della linea mediana cervicale, intossicazione, alterazione della coscienza, deficit neurologico focale, lesione dolorosa che distrae dall'esame.
Cos'è la Canadian C-Spine Rule e come funziona?
La Canadian C-Spine Rule (CCR) è un algoritmo in 3 step per decidere se un paziente traumatizzato vigile (GCS 15) e stabile necessita di radiografia del rachide cervicale. Step 1: presenza di fattori di alto rischio (età ≥ 65 anni, meccanismo pericoloso, parestesie agli arti) → se presente, imaging obbligatorio. Step 2: presenza di almeno un fattore di basso rischio (tamponamento semplice, paziente seduto in PS, deambulante dopo l'evento, dolore a insorgenza ritardata, assenza di dolorabilità sulla linea mediana) → se assenti tutti, imaging obbligatorio. Step 3: se presente un fattore di basso rischio, si valuta la rotazione attiva del collo di 45° per lato: se possibile, l'imaging non è necessario.
Cos'è la Scala di Conley?
La Scala di Conley è uno strumento di screening rapido per identificare i pazienti ospedalizzati a rischio di caduta. Sviluppata da Conley, Schultz e Selvin nel 1999, valuta 6 item: 3 anamnestici (cadute pregresse, vertigini, incontinenza durante il tragitto verso il bagno) e 3 osservazionali (compromissione della marcia, agitazione, deterioramento del giudizio). Il punteggio va da 0 a 10; il paziente è considerato a rischio con punteggio ≥ 2 (cut-off).
Cos'è il test 4AT?
Il 4AT è uno strumento di screening rapido per il delirium e il deficit cognitivo, sviluppato da MacLullich e colleghi. Valuta 4 item: vigilanza, AMT4 (età, data di nascita, luogo, anno corrente), attenzione (mesi dell'anno a ritroso da dicembre) e cambiamento acuto o decorso fluttuante. Il punteggio va da 0 a 12; un punteggio ≥4 suggerisce un possibile delirium. È tra i test di screening del delirium più usati perché non richiede training certificato e si esegue in pochi minuti.
Cos'è lo SLUMS?
Lo SLUMS (Saint Louis University Mental Status Exam) è un test di screening del deterioramento cognitivo a 11 item e 30 punti, sviluppato da Tariq e colleghi nel 2006 con il St. Louis VA Medical Center. Valuta orientamento, memoria immediata e differita, calcolo, fluenza verbale, attenzione, funzioni esecutive (disegno dell'orologio) e funzioni visuospaziali. È distribuito gratuitamente da Saint Louis University e non richiede licenza d'uso.
Cos'è la Scala di Tinetti?
La Scala di Tinetti, o POMA (Performance Oriented Mobility Assessment), è uno strumento di osservazione diretta sviluppato da Mary Tinetti nel 1986 per valutare equilibrio e andatura nell'anziano e stimare il rischio di caduta. È composta da due sottoscale — Equilibrio (0–16 punti) e Andatura (0–12 punti) — per un punteggio totale di 0–28. È tra le scale di valutazione del rischio caduta più usate insieme a Conley, ma a differenza di questa si basa sull'osservazione diretta di compiti motori (alzarsi dalla sedia, stazione eretta, cammino) invece che su domande anamnestiche.
Cos'è la classificazione ASA e a cosa serve?
La classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status) è il sistema standard per stratificare il rischio anestesiologico preoperatorio. Assegna il paziente a una di sei classi (I–VI) in base allo stato di salute generale e alle comorbidità. La classe ASA orienta il piano anestesiologico, il monitoraggio intraoperatorio e il livello di sorveglianza postoperatoria (recovery room, UTI o reparto). È stata introdotta nel 1941 e aggiornata da ultimo nel 2020.
Cos'è l'Indice di Barthel e a cosa serve?
L'Indice di Barthel (Barthel ADL Index) è la scala di valutazione funzionale più diffusa al mondo per misurare l'autonomia nelle attività di base della vita quotidiana (ADL). Valuta 10 item — alimentazione, bagno, igiene personale, abbigliamento, controllo alvo, controllo vescica, uso del WC, trasferimenti letto-sedia, deambulazione e scale — con punteggio 0–100 (più alto = più autonomo). È utilizzato in riabilitazione, geriatria, ortopedia e lungodegenza per pianificare il piano assistenziale e la dimissione.
Quali scale del dolore sono obbligatorie per legge in Italia?
La Legge 38/2010 (art. 7) obbliga tutte le strutture sanitarie a rilevare e documentare il dolore in cartella clinica come quinto parametro vitale. Non impone una scala specifica, ma richiede di indicare: scala utilizzata, punteggio all'accesso, andamento nel ricovero e risultati della terapia. Le linee guida FNOPI raccomandano NRS come prima scelta nell'adulto collaborante, FLACC o PAINAD nei pazienti non comunicanti.
Come si calcola il bilancio idrico giornaliero?
Il bilancio idrico si calcola sottraendo le uscite totali dalle entrate totali nelle 24 ore. Entrate = infusioni EV + assunzione orale + nutrizione enterale/parenterale + farmaci EV + emoderivati. Uscite = diuresi + drenaggi + vomito + aspirato SNG + feci liquide + perdite insensibili stimate (circa 700 ml/die nell'adulto a riposo, più 100-150 ml per ogni °C di febbre oltre 37°C). Bilancio = Entrate − Uscite.
Cos'è la scala RASS e a cosa serve in terapia intensiva?
La Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) è la scala standard per valutare il livello di sedazione e agitazione nei pazienti adulti in terapia intensiva. Misura 10 livelli da −5 (non risvegliabile) a +4 (combattivo), con 0 come stato ideale (sveglio e calmo). Le linee guida internazionali PADIS 2018 raccomandano la RASS come strumento di prima scelta e indicano come target standard RASS 0 o −1 per i pazienti ventilati.
Cos'è la Scala di Ashworth Modificata?
La Scala di Ashworth Modificata (MAS) valuta la spasticità muscolare assegnando un grado da 0 (tono normale) a 4 (rigidità completa) a ciascun distretto muscolare, tramite mobilizzazione passiva del segmento a velocità costante di circa 1 secondo per l'intero range of motion.
Come si calcola la regola del 9 di Wallace?
La regola del 9 divide il corpo dell'adulto in 11 aree da circa il 9% ciascuna (testa, ogni braccio, tronco anteriore, tronco posteriore, ogni gamba conta doppio) più l'1% del perineo, per una stima rapida della superficie corporea ustionata (TBSA) da sommare per le zone coinvolte.