Cos'è la scala RASS
La Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) è la scala di riferimento per la valutazione del livello di sedazione e agitazione nei pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva (UTI). Sviluppata nel 1999 dal Medical College of Virginia (poi VCU Health, Richmond) e validata da Sessler et al. nel 2002, misura su una scala di 10 livelli da −5 a +4: il valore 0 corrisponde allo stato ideale di paziente sveglio e calmo, i valori negativi indicano gradi crescenti di sedazione, quelli positivi gradi crescenti di agitazione.
Le linee guida internazionali PADIS 2018 (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, Sleep disruption) raccomandano la RASS come strumento di prima scelta per il monitoraggio della sedazione in UTI, e indicano come target standard RASS 0 o −1 per i pazienti ventilati, salvo specifiche indicazioni cliniche.
I 10 livelli della scala RASS
| Score | Livello | Descrizione | Metodo |
|---|---|---|---|
| +4 | Combattivo | Violento, pericolo immediato per il personale | Osservazione |
| +3 | Molto agitato | Rimuove tubi o cateteri; comportamento aggressivo | Osservazione |
| +2 | Agitato | Movimenti frequenti, lotta con il ventilatore | Osservazione |
| +1 | Irrequieto | Ansioso, movimenti non aggressivi | Osservazione |
| 0 | Sveglio e calmo | Collaborante, attento all'ambiente | Osservazione |
| −1 | Sonnolento | Si risveglia alla voce con contatto visivo ≥ 10 s | Stimolo vocale |
| −2 | Sedazione lieve | Si risveglia brevemente alla voce con contatto visivo < 10 s | Stimolo vocale |
| −3 | Sedazione moderata | Risposta alla voce senza contatto visivo | Stimolo vocale |
| −4 | Sedazione profonda | Risposta allo stimolo fisico, nessuna risposta alla voce | Stimolo fisico |
| −5 | Non risvegliabile | Nessuna risposta alla voce né allo stimolo fisico | Stimolo fisico |
Come si somministra la RASS: procedura in 3 step
La RASS si somministra seguendo una sequenza precisa. L'infermiere non deve passare al livello successivo se il paziente ha già dato una risposta al livello corrente.
- Osservazione (30 secondi): Guarda il paziente in silenzio. Se combattivo (+4), molto agitato (+3), agitato (+2), irrequieto (+1) o sveglio e calmo (0), assegna il punteggio e fermati.
- Stimolo vocale: Chiama il paziente per nome con voce normale, poi con voce più alta. Invitalo ad aprire gli occhi e a guardarti. Conta i secondi di contatto visivo: ≥ 10 s → −1; meno di < 10 s → −2; risposta motoria/apertura occhi senza contatto visivo → −3. Fermati.
- Stimolo fisico: Se non vi è alcuna risposta alla voce, scuoti la spalla del paziente o sfrega lo sterno. Se risponde (movimenti o apertura occhi) → −4. Se nessuna risposta → −5.
La valutazione va documentata in cartella infermieristica con la frequenza definita dal protocollo aziendale (di norma almeno ogni 2–4 ore in UTI).
Target di sedazione e analgesia-first
Le linee guida PADIS 2018 raccomandano un approccio analgesia-first: prima di titolare i sedativi, ottimizzare il controllo del dolore (NRS o BPS per il paziente ventilato non collaborante). Il target di sedazione va definito dal team multidisciplinare caso per caso:
| Target RASS | Contesto clinico tipico |
|---|---|
| 0 / −1 | Standard per la maggior parte dei pazienti ventilati (sedazione leggera) |
| −2 / −3 | ARDS severa, ipertensione endocranica, procedure dolorose programmate |
| −4 / −5 | Status epilepticus, burst suppression, crisi termoregolatoria. Solo su indicazione specialistica |
La sedazione leggera (RASS 0 / −1) rispetto alla sedazione profonda è associata a minori giorni di ventilazione meccanica, minore incidenza di delirium e minore mortalità a 90 giorni (studi SPICE III e ABC Trial).
RASS e delirium: integrazione con CAM-ICU
La RASS è il prerequisito per la somministrazione della CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU), lo strumento standard per il riconoscimento del delirium. La CAM-ICU va somministrata solo se RASS ≥ −3: con RASS −4 o −5 il paziente non è valutabile per il delirium. Il bundle ABCDEF (Assess, Both awakening and breathing, Choice of analgesia/sedation, Delirium, Early mobility, Family) integra RASS e CAM-ICU in un percorso strutturato di gestione del paziente in UTI.
Validità, affidabilità e limiti
La RASS ha dimostrato elevata affidabilità inter-valutatore (κ = 0.91 nello studio di Sessler 2002; r = 0.96 nello studio di Ely 2003) e buona correlazione con i livelli plasmatici di sedativi e con l'EEG processato. I suoi limiti principali sono: non applicabile nei pazienti con blocco neuromuscolare (paralisi farmacologica), non validata in età pediatrica (esiste la versione pRASS), non sostituisce la valutazione multidimensionale del comfort (dolore, delirium, sonno).
Come alternative o complementi si utilizzano la SAS (Sedation-Agitation Scale, 7 livelli, Riker 1999) e la MAAS (Motor Activity Assessment Scale), ma la RASS rimane lo standard raccomandato dalle linee guida internazionali SCCM/ESICM.
Riferimenti: Sessler CN, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344. Ely EW, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289(22):2983-2991. Devlin JW, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. Strumento a scopo educativo: non sostituisce la valutazione clinica né i protocolli aziendali.