Cateterismo vescicale: procedura passo passo e linee guida

Il cateterismo vescicale è l'inserimento di un catetere sterile in vescica per via uretrale (o sovrapubica) a scopo evacuativo, diagnostico o terapeutico. Si esegue solo se una delle indicazioni seguenti è presente: farlo per comodità del personale non è accettabile.^[1]

Indicazioni al catetere uretrale^[1]

• ritenzione urinaria acuta o cronica e difficoltà di svuotamento (disturbi neurologici, ostruzione cervico-uretrale, stenosi uretrale, ipertrofia prostatica);
• misurazione della diuresi nel paziente critico o durante un intervento;
• interventi chirurgici selezionati (urologici, vicini alle vie urinarie, anestesia spinale o epidurale) che richiedono la vescica vuota;
• irrigazione, lavaggio o terapia endovescicale;
• ferite sacrali o perineali aperte e incontinenza intrattabile o non gestibile con misure conservative;
• immobilizzazione prolungata (rachide instabile, politrauma, fratture del bacino);
• decompressione vescicale e comfort a fine vita.

Controindicazioni relative^[1]

• prostatite acuta o cronica sintomatica;
• sospetto di trauma uretrale (ematuria o sangue dal meato dopo un trauma): in questo caso non si inserisce il catetere e si chiede una valutazione medica.

Prima del catetere uretrale a permanenza valuta le alternative (se devi anche incannulare una vena, vedi incannulamento venoso periferico): catetere esterno nell'uomo, cateterismo intermittente (preferibile nei disturbi dello svuotamento, quando praticabile) o catetere sovrapubico.^[1] In quattro anni di emergenza territoriale l'ho eseguito solo due volte.

La ritenzione acuta si manifesta con impossibilità a urinare, dolore o fastidio al basso addome e, alla palpazione sovrapubica, un globo vescicale che può arrivare all'ombelico. Prima di cateterizzare, un'ecografia vescicale riduce il numero di cateterismi: in 8 studi con 3.210 pazienti la riduzione andava dal 20% al 90%.^[4]

Quanto svuotare in una volta resta una questione aperta. Le linee guida EAUN includono la decompressione vescicale, graduale o rapida, tra le indicazioni, ma non fissano un volume massimo.^[1] L'unico studio comparativo trovato riguarda 62 uomini con ritenzione acuta da ipertrofia prostatica e non rileva differenze significative. Dopo drenaggio rapido ci sono stati 2 casi di ematuria lieve. Il calo pressorio medio è stato di 15 mmHg contro 10 mmHg con drenaggio graduale, senza ipotensione significativa.^[5] Lo studio è piccolo e non recente. Nella pratica si segue il protocollo del reparto e si controllano pressione, ematuria e diuresi nelle ore successive.

Si sceglie il calibro più piccolo che garantisce un buon drenaggio, salvo diversa indicazione clinica.^[1] Il diametro si misura in Charrière (Ch), dove 1 Ch equivale a 1/3 di mm.

• Materiale: lattice per la breve permanenza, se il paziente non è allergico; silicone per la lunga permanenza. Il silicone è indicato anche negli allergici al lattice.^[1]
• Rivestimenti: i cateteri in lega d'argento riducono solo leggermente la batteriuria nella prima settimana nei pazienti ricoverati e non hanno ridotto i tassi di CAUTI.^[1][3] Per EAU i cateteri a rivestimento idrofilo riducono le CAUTI.^[3]
• Vie: il catetere a due vie (una per l'urina, una per il palloncino) è lo standard; il catetere a tre vie serve per l'irrigazione continua dopo chirurgia urologica o per lavare coaguli e detriti.^[1]
• Lunghezza: la lunghezza standard maschile (41-45 cm) va bene per uomini e donne. La lunghezza femminile (25 cm) può essere più comoda in alcune donne autonome, ma non va usata nei pazienti allettati, critici, post-operatori o obesi, e mai nell'uomo: il palloncino gonfiato in uretra causa un trauma grave.^[1]
• Punta: se il catetere non supera l'uretra bulbare nell'uomo si può usare un catetere a punta curva (Tiemann), che richiede addestramento e va tenuto con la punta verso le ore 12.^[1]
• Palloncino: il volume è stampato sul catetere (ad esempio 5-10 ml). I palloncini da 30 ml sono emostatici per uso post-procedura, non per il cateterismo di routine.^[1]

• Kit per cateterismo sterile: telino, telino fenestrato, garze sterili, soluzione per la pulizia del meato, pinza se prevista dal kit.
• Catetere sterile del calibro scelto e uno di calibro inferiore di riserva.
• Sacca di raccolta sterile a circuito chiuso, da collegare al catetere prima dell'inserzione.^[1]
• Gel lubrificante sterile monouso (anestetico o no), e siringa con acqua sterile o fisiologica per il palloncino.^[1]
• Guanti sterili e guanti puliti per l'igiene intima; un secondo paio di guanti sterili di riserva.
• Presidi per il fissaggio del catetere e paravento per la privacy.
• Contenitori per rifiuti sanitari e DPI (camice e occhiali di protezione).

Inserisci il catetere con tecnica asettica e solo se sei addestrato: la formazione del personale riduce le infezioni.^[1][2] L'errore che ho visto più spesso è trascurare la sterilità e improvvisare la procedura. Questi sono i passaggi comuni a uomo e donna.

1. 1Verificare indicazione e identità. Controllare che esista un'indicazione valida alla prescrizione e identificare il paziente con almeno due identificatori.
2. 2Informare e raccogliere le allergie. Spiegare la procedura, ottenere il consenso verbale e chiedere di allergie o sensibilità a clorexidina, lidocaina e lattice.
3. 3Preparare paziente e materiale. Garantire la privacy, posizionare il paziente (supino; nella donna con le gambe flesse e divaricate), eseguire l'igiene intima e preparare il materiale sterile sul piano di lavoro.
4. 4Igiene delle mani e guanti sterili. Eseguire l'igiene delle mani, aprire il kit mantenendo la sterilità e indossare i guanti sterili.
5. 5Collegare la sacca prima dell'inserzione. Collegare il catetere alla sacca di raccolta sterile a circuito chiuso prima di inserirlo, così il sistema non va più disconnesso.
6. 6Antisepsi o detersione del meato. Pulire il meato uretrale con la soluzione prevista dal protocollo (antisettico acquoso o fisiologica sterile), con garze sterili e un solo passaggio per garza. Nell'uomo ritrarre il prepuzio; nella donna divaricare le piccole labbra e mantenerle divaricate.
7. 7Lubrificare. Usare gel sterile monouso: circa 10-15 ml instillati in uretra, aspettando il tempo indicato dal produttore (spesso 3-5 minuti) se il gel è anestetico.
8. 8Inserire il catetere. Avanzare con delicatezza fino al deflusso di urina e proseguire fino al raccordo prima di gonfiare il palloncino, soprattutto nell'uomo. Non forzare mai.
9. 9Gonfiare il palloncino. Gonfiare con il volume stampato sul catetere (di norma 5-10 ml) usando acqua sterile o soluzione fisiologica, poi ritirare piano fino a sentire la resistenza del collo vescicale.
10. 10Fissare il catetere. Fissare il catetere per evitare trazioni sul collo vescicale: sull'addome nell'uomo, sulla coscia nella donna. Riposizionare il prepuzio.
11. 11Sistemare la sacca. Tenere la sacca sotto il livello della vescica, mai a terra, con il tubo libero da pieghe.
12. 12Smaltire e documentare. Smaltire il materiale, eseguire l'igiene delle mani e registrare indicazione, data e ora, tipo, materiale e calibro del catetere, volume del palloncino, diuresi iniziale e data prevista di rivalutazione.

Particolarità nella donna

• Posizione supina con gambe flesse e divaricate. Ispeziona prima il perineo: in alcune donne il meato è retratto o poco visibile.
• Con la mano non dominante divarica le piccole labbra a forbice e non rilasciarle fino alla fine dell'inserzione, per non contaminare il meato.
• Pulizia dall'alto verso il basso, una garza per passaggio, senza ripassare sulla zona già pulita.
• Se il catetere finisce per errore in vagina, lascialo in sede come repere e usa un nuovo catetere sterile. Io mi sono trovato davanti a un prolasso uterino completo: è intervenuto l'urologo.
• Avanza fino al deflusso di urina e prosegui ancora per alcuni centimetri prima di gonfiare il palloncino.

Particolarità nell'uomo

• Posizione supina. Ispeziona il pene per fimosi, stenosi o malformazioni e ritrai il prepuzio per scoprire il glande.
• Pulizia dal meato verso l'esterno con movimenti circolari, una garza per passaggio.
• Tieni il pene perpendicolare all'addome durante l'inserzione, per raddrizzare l'uretra, e abbassalo quando senti la resistenza prostatica.
• Se incontri resistenza allo sfintere, applica una trazione gentile e una pressione costante e chiedi al paziente di spingere lievemente; se non supera l'uretra bulbare, valuta il catetere a punta curva, il pene in posizione verticale o un colpo di tosse. Non forzare mai.^[1] A me sono capitate resistenze prostatiche che ha risolto l'urologo.
• Inserisci fino al raccordo prima di gonfiare il palloncino. Gonfiare in uretra causa un trauma grave.^[1]
• Alla fine riposiziona sempre il prepuzio, per evitare una parafimosi.

Antisepsi o sola detersione del meato prima dell'inserzione: le evidenze non mostrano una differenza chiara tra acqua e sapone e antisettici, e SHEA/IDSA/APIC considera ancora irrisolta la scelta ottimale; la clorexidina ha un supporto emergente, mentre i prodotti alcolici sulle mucose vanno evitati.^[1][2] Segui il protocollo aziendale. Per l'anestesia locale, il gel non deve essere per forza anestetico né antisettico;^[1] la lidocaina gel richiede però il tempo d'azione indicato dal produttore e un controllo preventivo delle allergie.

Il catetere va rivalutato ogni giorno e rimosso appena l'indicazione finisce: promemoria, ordini di stop e giri quotidiani sono una pratica essenziale per SHEA/IDSA/APIC.^[2]

• Igiene delle mani prima e dopo ogni manipolazione del catetere o della sacca, con guanti puliti.^[1][2]
• Circuito chiuso mai disconnesso senza un motivo clinico. Se si disconnette, si sostituiscono catetere e sacca con tecnica asettica.^[1][2]
• Sacca sotto il livello della vescica, mai a terra; tubo libero da pieghe; svuotamento regolare in un contenitore separato per ogni paziente, evitando che il rubinetto tocchi il contenitore.^[1][2]
• Fissaggio: addome nell'uomo, coscia nella donna.^[1]
• Igiene quotidiana del meato con acqua e sapone, anche sotto il prepuzio. Non applicare antimicrobici sul meato e non fare irrigazioni vescicali di routine.^[1][3]
• Idratazione adeguata per mantenere una diuresi di 50-100 ml/h e prevenire l'occlusione; registra la diuresi nel bilancio idrico. I prodotti a base di mirtillo rosso non prevengono le infezioni nei pazienti cateterizzati.^[1]
• Valvola cateterica: è un'alternativa alla sacca nei pazienti che sanno usarla e svuotano regolarmente; si apre ogni 2-4 ore.^[1]
• Per misurare la diuresi in terapia intensiva si usa un urometro.^[1] Nel mio lavoro in terapia intensiva cateterizzavo a ogni nuovo ingresso, con un catetere dotato di termistore. Un evidence summary del 2025 conferma queste misure.^[7] Per esercitarti su un paziente cateterizzato prova i casi clinici.

Catetere e sacca si sostituiscono su indicazione clinica, non a scadenza fissa, senza superare il limite del produttore: per EAUN circa 2 settimane per il lattice e fino a 12 per il silicone.^[1] Per SHEA/IDSA/APIC le sostituzioni di routine non servono a prevenire le infezioni.^[2]

• Dopo la rimozione controlla la presenza di incrostazioni sul catetere.^[1]
• Svuota il palloncino per via passiva, lasciando uscire il liquido, senza tirare lo stantuffo: riduce il dolore.^[1]
• Per i cateteri uretrali a breve permanenza EAUN raccomanda la rimozione a sera tardi (livello di evidenza 1a, grado A).^[1]
• Il clampaggio prima della rimozione non ha un beneficio dimostrato e l'allenamento vescicale di routine non è raccomandato.^[1]
• Nei protocolli infermieristici di rimozione, la prima prova di minzione può essere gestita dall'infermiere secondo i criteri del reparto.^[2]

• Trauma uretrale: calibro più piccolo possibile, lubrificante in quantità adeguata, tecnica corretta e nessuna forzatura.^[1]
• Ematuria e coaguli: controlla la pervietà del catetere; con ematuria franca servono un calibro maggiore o un catetere a tre vie con irrigazione, su indicazione medica.^[1]
• Occlusione e incrostazioni: idratazione, controllo del flusso e del sedimento nella sacca, sostituzione del catetere se il flusso si riduce.^[1]
• Lesioni da pressione sul meato o da trazione: fissaggio corretto e controllo periodico della cute.^[1]
• Parafimosi: riposiziona sempre il prepuzio dopo l'inserzione.
• CAUTI: sono compatibili con febbre o brividi di nuova insorgenza o in peggioramento, alterazione dello stato mentale, malessere, dolore al fianco o sovrapubico. Urine torbide o maleodoranti, o piuria isolata, non bastano per la diagnosi.^[3]

Se compare una CAUTI sintomatica, EAU raccomanda con forza di sostituire o rimuovere il catetere prima di iniziare l'antibiotico, dopo aver raccolto l'urinocoltura. Le prove a sostegno della sostituzione sono però limitate: una revisione sistematica ha trovato solo 4 studi, 2 dei quali RCT con risultati opposti.^[3][6]