Gestione Ileostomia | Procedure

Definizione e tipologie

Vengono confezionate a carico delle ultime anse del tenue allo scopo di derivare liquidi digestivi. Possono essere laterali o terminali, temporanee o definitive.

La sede elettiva è su una linea tra l'ombelico e la spina iliaca anterosuperiore destra o sinistra. Nel caso di ileostomia sinistra viene spostata un'ansa intestinale nel lato sinistro dell'addome.

Viene confezionata esteriorizzando l'ansa con un manicotto sulla cute per diminuire il rischio di lesioni cutanee dovuto ai liquidi digestivi irritanti. Bisogna prestare attenzione nel posizionamento della placca: se fosse troppo larga aumenterebbe il rischio di lesione.

Le feci sono liquide e corrosive per la cute peristomale. È necessario l'impiego di protettori cutanei e il cambio della sacca quotidiano con pulizia della cute peristomale. Prestare attenzione a tamponare e non strofinare la cute peristomale. La medicazione dovrebbe essere fatta a digiuno. Lo svuotamento della sacca viene effettuato indicativamente 4-5 volte nelle 24h (2-4 ore dopo ogni pasto). La persona può continuare ad eseguire attività sportiva non di contatto.

Regime dietetico

1Escludere lassativi e cibi che comportino specifici problemi alla persona.
2Non eccedere con cibi ad alto contenuto di fibre (a differenza delle colostomie), poiché ciò aumenterebbe l'eliminazione e i relativi problemi.
3Idratazione sufficiente a compensare la perdita (circa 1,5 L/24h).
4Mantenere il peso costante: l'aumento di peso comporta formazione di pliche cutanee che possono depositarsi sopra la stomia, rendendo più difficile la gestione e l'igiene.
5Ricordare che il pesce, le uova e le cipolle causano feci maleodoranti.
6Diminuire la quantità di legumi per evitare meteorismo.

Gestione del dispositivo

Fino alla ripresa del transito: sacca postoperatoria trasparente svuotabile senza filtro più protettore cutaneo.

Feci liquide: sacca svuotabile in uno o due pezzi, con o senza filtro, più protettore cutaneo.

Preparazione per esame radiologico o endoscopico: no lassativi, digiuno da mezzanotte.

Problemi cutanei

Causati da comparsa di pliche dovute a variazione di peso, pulizia con prodotti aggressivi o modificazioni della consistenza delle feci. Possono verificarsi reazioni allergiche a seguito dell'utilizzo di sacche di materiale non idoneo.

L'irritazione può manifestarsi con: arrossamento senza lesione; ustione di secondo grado (cute rossa, dolente, trasudante liquido sieroematico); escoriazione della cute con ispessimento locale e rimaneggiamento tissutale attorno alla cute peristomale.

Materiale occorrente

1Materiale per igiene della cute (spugna monouso con detergente neutro, brocca con acqua tiepida, asciugamano).
2Carta igienica, padella, telino salvaletto.
3Guanti.
4Dispositivi di raccolta delle feci per sostituzione (monopezzo o a 2 pezzi, a fondo aperto o chiuso).
5Morsetto di chiusura se si utilizza dispositivo a fondo aperto.
6Garze.
7Pasta, polvere o film protettivi.
8Forbici con punta arrotondata, misuratore diametro stomia, penna, contenitore rifiuti.

Procedura

1Valutare il tipo di dispositivo in uso e le feci eliminate: consistenza, colore, odore e quantità.
2Valutare quando è stato sostituito l'ultima volta e individuare il momento più idoneo. Evitare subito prima e dopo il pasto e durante gli orari di visita.
3Assicurare ambiente tranquillo e privato. Spiegare la procedura.
4Posizionare il paziente seduto o supino. Scoprire solo la zona di enterostomia, posizionare telino salvaletto sull'addome (se non allettato, portarlo in bagno di fronte al WC).
5Lavaggio sociale delle mani. Indossare guanti.
6Rimuovere il sistema di raccolta con la mano dominante trazionando la placca dall'alto al basso; tendere la cute peristomale con la mano non dominante in direzione opposta.
7Valutare la cute e chiedere al paziente se percepisce bruciore.
8Rimuovere le feci dalla cute peristomale con carta igienica e detergerla con acqua e sapone con movimenti circolari dall'esterno verso la stomia.
9Posizionare una garza sulla stomia per assorbire le feci durante la sostituzione.
10Asciugare la cute tamponando. In caso di irsutismo, tagliare i peli intorno alla stomia con forbici evitando lamette. Lasciare ossigenare la cute peristomale esponendola alla luce per qualche minuto.
11Applicare la quantità adeguata di pasta, polvere o film sulla giunzione muco-cutanea. Se si applica la pasta, lasciarla asciugare per 30 secondi.
12Rivalutare il diametro della stomia e ritagliare, se necessario, il foro della placca (il diametro di apertura non dovrebbe essere maggiore di 2-3 mm del diametro della stomia).
13Rimuovere la garza dallo stoma. Rimuovere la pellicola protettiva dall'adesivo della placca e applicarla dalla parte inferiore della cute peristomale, centrandola sulla stomia. Completare l'adesione dal basso verso l'alto evitando pieghe.
14Chiudere il sistema di scarico della sacca con il morsetto se a fondo aperto.
15Eliminare l'aria nella sacca, posizionarla sopra la flangia della placca e agganciarla dal basso verso l'alto. Durante tale manovra chiedere al paziente di contrarre la muscolatura addominale.

Domande frequenti

Come si esegue correttamente un prelievo venoso?

Procedura standard: 1) Verifica ordine medico e identità paziente (almeno 2 identificatori); 2) Spiega la procedura, consenso informato implicito; 3) Igiene delle mani e DPI; 4) Scegli il sito (vena cubitale mediana, cefalica, basilica); 5) Posiziona il laccio emostatico 7-10 cm sopra il sito; 6) Disinfezione con clorexidina 2% o alcol 70% (asciuga 30 secondi); 7) Inserisci l'ago con angolo 15-30°, bisello verso l'alto; 8) Rimuovi il laccio prima di sfilare; 9) Comprimi il sito, etichetta le provette nell'ordine corretto; 10) Smaltisci l'ago nel contenitore sharps senza reincappucciare.

Qual è l'ordine corretto di riempimento delle provette per il prelievo venoso?

L'ordine CLSI standard: 1) Flaconi emocoltura (aerobio, poi anaerobio); 2) Citrato di sodio/tappo azzurro (coagulazione: PT, PTT, INR); 3) Tappo rosso/giallo (siero: biochimica, sierologia); 4) Tappo verde con eparina litio (plasma eparina); 5) Tappo viola/EDTA (ematologia: emocromo, HbA1c); 6) Tappo grigio con fluoruro (glicemia su plasma fluorurato). Un errore nell'ordine contamina i campioni con anticoagulante e altera i risultati.

Come si gestisce un accesso venoso periferico (CVP)?

Gestione del CVP: sostituzione ogni 72-96 ore o al primo segno di complicanza (flebite, infiltrazione, occlusione). Cambio della medicazione ogni 7 giorni se trasparente semipermeabile, ogni 48h se garza. Flush con 5-10 ml di soluzione fisiologica prima e dopo ogni infusione e almeno ogni 8-12h se non in uso. Valuta quotidianamente il sito con scala VIP (Visual Infusion Phlebitis): VIP ≥ 2 rimuovi e riposiziona.

Come si riconosce e gestisce la flebite da CVP?

La flebite si valuta con la scala VIP: grado 0 = nessun segno; 1 = leggero dolore o arrossamento; 2 = due dei seguenti (dolore, eritema, gonfiore, cordone palpabile); 3 = tutti e quattro + cordone venoso > 3 cm; 4 = cordone palpabile > 3 cm, drenaggio purulento. Gestione: VIP 1 → osserva; VIP ≥ 2 → rimuovi il CVP, applica impacco caldo, documenta, valuta se richiedere coltura punta catetere. Segnala come evento avverso se VIP ≥ 3.

Come si somministra correttamente un farmaco per via intramuscolare?

Tecnica standard IM: verifica i 7 giusti (paziente, farmaco, dose, via, ora, documentazione, risposta). Siti: deltoide (max 1-2 ml), vasto laterale della coscia (max 3-5 ml, preferito in pediatria), dorsogluteale (in disuso per rischio nervo sciatico), ventrogluteale (sicuro, max 3-4 ml, sito di scelta nell'adulto). Ago: 21-23G, lunghezza in base al BMI (16-38 mm). Tecnica a Z (tira la cute lateralmente prima di inserire, rilascia dopo l'estrazione) riduce perdite del farmaco. Non aspirare di routine (evidenze non supportano l'aspirazione nel IM).

Come si gestisce una lesione da pressione (LDP) in stadio 2?

Lesione da pressione stadio 2 (perdita parziale del derma, escoriazione o vescica): 1) Detergi con soluzione fisiologica o acqua; 2) Non usare antisettici routinariamente (rallentano la guarigione); 3) Scegli la medicazione in base all'essudato: idrocolloide se essudato scarso, schiuma di poliuretano se moderato, alginato se abbondante; 4) Proteggi dalla pressione con presidi antidecubito e riposizionamento ogni 2 ore; 5) Rivaluta ogni cambio di medicazione; 6) Documenta con misurazioni (larghezza × lunghezza × profondità) e fotografia se possibile.

Cos'è la scala di Braden e come si usa per la prevenzione delle LDP?

La scala di Braden valuta il rischio di lesioni da pressione su 6 sottoscale: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, frizione e scivolamento. Ogni sottoscala punteggio 1-4 (eccetto frizione: 1-3). Punteggio totale: ≤ 9 = rischio molto alto; 10-12 = alto; 13-14 = moderato; 15-18 = lieve; 19-23 = nessun rischio. Si somministra all'ingresso, ogni 24-48h in acuto, e ad ogni cambiamento delle condizioni. Ogni livello di rischio prevede un piano di prevenzione specifico.

Come si esegue una medicazione di una ferita chirurgica?

Procedura: 1) Igiene mani e DPI (guanti sterili se ferita aperta); 2) Rimuovi la medicazione sporca (guanti puliti), smaltisci; 3) Cambia guanti; 4) Valuta la ferita: aspetto dei margini, essudato, segni di infezione (calore, eritema, edema, essudato purulento, dolore); 5) Irrigazione con soluzione fisiologica se necessario; 6) Applica la medicazione appropriata; 7) Documenta data, aspetto della ferita, tipo di medicazione. Ferita chirurgica pulita in prima intenzione: cambio medicazione dopo 24-48h, poi ogni 2-3 giorni se asciutta.

Come si posiziona un sondino nasogastrico e come si verifica il corretto posizionamento?

Procedura SNG: 1) Misura la lunghezza (naso-orecchio + orecchio-xifoide); 2) Lubrifica con gel; 3) Inserisci dalla narice, chiedi al paziente di deglutire quando arriva in faringe; 4) Avanza fino alla misura prestabilita. Verifica posizione: aspirazione di contenuto gastrico (pH < 5 con cartina tornasole, gold standard); radiografia torace/addome se dubbio. Non usare il metodo dell'aria (auscultazione) come unico metodo: non affidabile. Mai avanzare se il paziente tossisce, dispnoico o cianotico (possibile via aerea).

Cos'è la tecnica asettica e quando è obbligatoria?

La tecnica asettica è l'insieme di pratiche che prevengono la contaminazione microbica durante le procedure invasive. Si distingue in: tecnica asettica chirurgica (campo sterile completo, guanti sterili, telini: per inserzione CVC, medicazioni ferite aperte, procedure invasive maggiori) e tecnica asettica medica/pulita (guanti puliti, principi di non contaminazione: per CVP, SNG, cateteri urinari in alcuni protocolli). Regola generale: qualsiasi procedura che supera la cute o le mucose richiede tecnica asettica appropriata.