Sondino naso-gastrico (SNG): procedura passo passo e linee guida

Il sondino naso-gastrico (SNG) è un tubo di plastica, gomma o silicone introdotto attraverso il naso fino allo stomaco. Si inserisce alla cieca al letto del paziente; per questo il malposizionamento, con passaggio nelle vie aeree, è il rischio principale.^[1][2]

Indicazioni

• decomprimere lo stomaco e rimuovere gas o liquidi;
• somministrare nutrizione enterale, liquidi e farmaci;
• eseguire lavande gastriche e rimuovere sostanze tossiche ingerite;
• prelevare campioni di succo gastrico;
• valutare la motilità intestinale o trattare un'ostruzione;
• comprimere un punto di sanguinamento (per esempio varici esofagee).

La scelta dipende dallo scopo: decompressione o nutrizione.

• Sondino di Levin: lume singolo, in plastica o gomma, con segni circolari come riferimento per la profondità. Usato per decompressione e aspirazione.
• Sondino di Salem: doppio lume (uno per l'aspirazione, uno per l'aria), trasparente e radiopaco. Usato per decomprimere lo stomaco.
• Sondino da alimentazione: poliuretano o silicone, a calibro ridotto, più morbido e meno traumatico per un uso prolungato.
• Sondini naso-duodenali e naso-digiunali: calibro piccolo, con punta appesantita; la progressione oltre lo stomaco avviene con la peristalsi.

Calibri e lunghezze variano per produttore e per età: si seguono le indicazioni del dispositivo in uso.

Si misura la lunghezza, si introduce il sondino lungo il pavimento della narice e lo si fa avanzare con la deglutizione. Non si forza mai: la resistenza è un segnale da non ignorare.^[4]

1. 1Valutare e informare. Controllare la prescrizione, lo scopo, lo stato di coscienza e la capacità di collaborare. Spiegare la procedura, garantire la privacy e concordare un segnale per sospenderla.
2. 2Posizionare la persona. Posizione di Fowler. Se non è cosciente: supina, con il collo flesso in avanti, che nelle persone incoscienti aumenta il successo e riduce il tempo.^[7] Telino sul torace.
3. 3Igiene delle mani e guanti.
4. 4Valutare le narici. Far soffiare il naso. Controllare con la fonte luminosa l'integrità della mucosa e la pervietà di ciascuna narice, facendo respirare da una narice alla volta.
5. 5Misurare la lunghezza da introdurre. Dalla punta del naso al lobo dell'orecchio e da qui al processo xifoideo. Segnare la misura sul sondino e annotarla.
6. 6Lubrificare e introdurre. Lubrificare l'estremità distale. Introdurre il sondino in una narice, lungo il pavimento, in direzione dell'orecchio.
7. 7Se c'è resistenza. Non forzare: ritirare leggermente e riprovare; se persiste, usare l'altra narice. Una resistenza ignorata può portare a un sondino nella sottomucosa.^[4]
8. 8Avanzare con la deglutizione. Nella persona collaborante, far flettere il capo e deglutire piccoli sorsi d'acqua, avanzando a ogni deglutizione fino al segno. Se compaiono tosse, dispnea o cianosi: fermarsi e ritirare il sondino.
9. 9Verificare il posizionamento prima di fissare e prima di qualsiasi uso (vedi sezione successiva).
10. 10Fissare e documentare. Fissare con il cerotto fermatubo al naso e agli indumenti, senza tensione sulla narice. Segnare il punto di uscita dalla narice e annotare in cartella tipo, calibro, narice, lunghezza, metodo di verifica e risultato.

Il pH dell'aspirato gastrico ≤ 5,5 oppure la radiografia sono i metodi accettati; la radiografia è il metodo di riferimento per la conferma iniziale.^[2][11]Finché la posizione non è confermata, non si somministra né si lava nulla attraverso il sondino.^[2]

1. 1Aspirare con la siringa una piccola quantità di contenuto gastrico e misurare il pH. Se il pH è ≤ 5,5 si può procedere.^[2]
2. 2Se non si ottiene aspirato, cambiare la posizione della persona e riprovare. Se ancora non si ottiene o il pH è > 5,5, la posizione non è confermata: serve la radiografia prima di usare il sondino.^[2][3]
3. 3Per i controlli successivi (prima di ogni nutrizione o farmaco) si possono usare il pH dell'aspirato e la lunghezza del sondino alla narice, rispetto al segno annotato.^[6]

Metodi da non usare

• Insufflare aria e auscultare l'epigastrio: non affidabile, non raccomandato.^[2][4]
• Valutare l'aspetto dell'aspirato o l'assenza di distress respiratorio come prova della posizione.^[2]
• Cartine al tornasole blu.^[2]

La soglia di 5,5 non è universale: in uno studio pediatrico è stata proposta una soglia di 5, perché un tubo malposizionato è stato trovato anche con pH 5,5.^[5] Un pH > 5,5 non esclude la posizione gastrica, ma non basta a confermarla.^[3]

Prima di ogni uso si controlla la posizione; si tiene la persona semi-seduta durante e dopo la nutrizione e si lava il sondino con acqua dopo ogni utilizzo.^[1][10]

• Posizione: semi-seduta durante la somministrazione di cibo e farmaci, per ridurre il rischio di inalazione.^[1]
• Farmaci: somministrare separatamente, uno alla volta, ciascuno in forma liquida o ben diluita, non mescolati alla miscela nutrizionale. I farmaci sono una causa frequente di ostruzione.^[1][10]
• Lavaggi: con acqua dopo ogni nutrizione, farmaco e pausa; il lavaggio con acqua è il metodo più efficace per prevenire l'ostruzione. Il volume si definisce con il protocollo locale.^[10]
• Residuo gastrico: nel paziente critico il controllo di routine non è raccomandato; se lo si misura, la nutrizione non va sospesa per volumi inferiori a 500 ml in assenza di altri segni di intolleranza (vomito, distensione, dolore).^[9] Non misurarlo riduce le interruzioni inutili, con più vomito e senza differenze su polmonite e mortalità.^[8]
• Ostruzione: controllare il raccordo, poi spingere e aspirare con acqua tiepida con una siringa piccola. Per sbloccare un sondino già ostruito le prove sono limitate; cola e succo di mirtillo non sono più efficaci dell'acqua e l'acidità può peggiorare l'ostruzione.^[10]
• Igiene: cavo orale e narici a ogni turno; controllare la cute della narice e cambiare il punto di appoggio del fissaggio.