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Gestione Tracheostomia

Medicazione, gestione della cannula tracheostomica, umidificazione e prevenzione delle complicanze.

Fissaggio e stabilizzazione

Il rischio di dislocazione della stomia è elevato nei primi giorni: occorrono 4 giorni perché si stabilizzi una stomia chirurgica e 7 per una percutanea.

Il tubo va fissato evitando compressioni eccessive sulla cute: preferire gli appositi stabilizzatori ai cerotti. Le stringhe di fissaggio vanno cambiate tutti i giorni (salvo nelle prime 24H) e ogni volta che sono bagnate, lasse o troppo strette. In genere deve essere possibile mettere un dito tra fascia e collo.

Medicazione dello stoma

Le secrezioni attorno allo stoma provocano rumore, gorgoglii, macerazione della cute e infezioni. La sede va pulita con soluzione fisiologica almeno ogni 24H con tecnica asettica (no touch).

La frequenza della medicazione dipende dalle condizioni generali del paziente. Per la tracheostomia recente: almeno una volta al giorno e ogni volta che la medicazione è sporca o bagnata.

Gestione della cuffia

La pressione della cuffia va controllata regolarmente (almeno una volta per turno) con presidi dedicati al singolo paziente per evitare la contaminazione. Esistono sistemi per il monitoraggio continuo della pressione.

Durante la deglutizione la cuffia va sgonfiata e nel frattempo si deve aspirare per evitare il passaggio in trachea di secrezioni. Valutare che il paziente tolleri lo sgonfiamento della cuffia. Prima di iniziare l'alimentazione, somministrare sorsi di acqua sterile per bocca: se non vi sono segni di tosse, desaturazione o aumento della FR si può procedere con dieta morbida. Il paziente deve rimanere seduto con la testa leggermente flessa.

Umidificazione

Un'umidificazione non adeguata può portare a ostruzione della cannula, ulcerazione della mucosa tracheale, atelettasie, alterazione degli scambi gassosi e infezioni secondarie.

All'umidificazione vanno associati mobilizzazione, fisioterapia e buona idratazione. I pazienti con tracheostomia e laringectomia sono particolarmente vulnerabili alle complicanze di una cattiva umidificazione.

Quando si utilizzano filtri scambiatori di umidità e calore (HME), prestare attenzione perché costituiscono un fattore di rischio per la crescita di microrganismi.

Deglutizione e alimentazione

La cannula tracheostomica è sempre un ostacolo alla deglutizione perché impedisce l'escursione craniale e anteriore del cono laringeo. Per aumentare l'efficacia della deglutizione e diminuire il rischio di aspirazioni durante i pasti, la cannula fenestrata deve essere chiusa con tappo o valvola.

Igiene orale e cura personale

È fondamentale garantire una buona igiene del cavo orale per evitare che batteri patogeni passino alle vie aeree inferiori, causando contaminazione delle secrezioni tracheali e polmonite, in particolare nei pazienti ventilati.

Educazione sanitaria e dimissione

Prima della dimissione, il paziente con tracheostomia va informato su:

  1. 1Cura della stomia e della cannula.
  2. 2Tecnica di aspirazione.
  3. 3Alterazioni fisiologiche collegate alla tracheostomia.
  4. 4Segni e sintomi da riportare al medico.
  5. 5Segni che richiedono attenzione immediata.
  6. 6Apparecchiature per l'aspirazione e presidi per la comunicazione.
  7. 7Come proteggere la cannula durante l'igiene personale (doccia: non dirigere il getto verso la stomia).
  8. 8Evitare spray, prodotti in polvere, profumi e schiuma da barba in prossimità della stomia.
  9. 9Indossare indumenti che non ostacolino il passaggio d'aria (evitare girocollo, collo alto, peli o fili).
  10. 10Evitare ambienti chiusi e affollati o il contatto con persone raffreddate. Non toccare la tracheostomia senza aver lavato le mani.
  11. 11Tenere coperta la stomia con un foulard di seta o cotone per filtrare l'aria non umidificata.

Domande frequenti

Come si esegue correttamente un prelievo venoso?

Procedura standard: 1) Verifica ordine medico e identità paziente (almeno 2 identificatori); 2) Spiega la procedura, consenso informato implicito; 3) Igiene delle mani e DPI; 4) Scegli il sito (vena cubitale mediana, cefalica, basilica); 5) Posiziona il laccio emostatico 7-10 cm sopra il sito; 6) Disinfezione con clorexidina 2% o alcol 70% (asciuga 30 secondi); 7) Inserisci l'ago con angolo 15-30°, bisello verso l'alto; 8) Rimuovi il laccio prima di sfilare; 9) Comprimi il sito, etichetta le provette nell'ordine corretto; 10) Smaltisci l'ago nel contenitore sharps senza reincappucciare.

Qual è l'ordine corretto di riempimento delle provette per il prelievo venoso?

L'ordine CLSI standard: 1) Flaconi emocoltura (aerobio, poi anaerobio); 2) Citrato di sodio/tappo azzurro (coagulazione: PT, PTT, INR); 3) Tappo rosso/giallo (siero: biochimica, sierologia); 4) Tappo verde con eparina litio (plasma eparina); 5) Tappo viola/EDTA (ematologia: emocromo, HbA1c); 6) Tappo grigio con fluoruro (glicemia su plasma fluorurato). Un errore nell'ordine contamina i campioni con anticoagulante e altera i risultati.

Come si gestisce un accesso venoso periferico (CVP)?

Gestione del CVP: sostituzione ogni 72-96 ore o al primo segno di complicanza (flebite, infiltrazione, occlusione). Cambio della medicazione ogni 7 giorni se trasparente semipermeabile, ogni 48h se garza. Flush con 5-10 ml di soluzione fisiologica prima e dopo ogni infusione e almeno ogni 8-12h se non in uso. Valuta quotidianamente il sito con scala VIP (Visual Infusion Phlebitis): VIP ≥ 2 rimuovi e riposiziona.

Come si riconosce e gestisce la flebite da CVP?

La flebite si valuta con la scala VIP: grado 0 = nessun segno; 1 = leggero dolore o arrossamento; 2 = due dei seguenti (dolore, eritema, gonfiore, cordone palpabile); 3 = tutti e quattro + cordone venoso > 3 cm; 4 = cordone palpabile > 3 cm, drenaggio purulento. Gestione: VIP 1 → osserva; VIP ≥ 2 → rimuovi il CVP, applica impacco caldo, documenta, valuta se richiedere coltura punta catetere. Segnala come evento avverso se VIP ≥ 3.

Come si somministra correttamente un farmaco per via intramuscolare?

Tecnica standard IM: verifica i 7 giusti (paziente, farmaco, dose, via, ora, documentazione, risposta). Siti: deltoide (max 1-2 ml), vasto laterale della coscia (max 3-5 ml, preferito in pediatria), dorsogluteale (in disuso per rischio nervo sciatico), ventrogluteale (sicuro, max 3-4 ml, sito di scelta nell'adulto). Ago: 21-23G, lunghezza in base al BMI (16-38 mm). Tecnica a Z (tira la cute lateralmente prima di inserire, rilascia dopo l'estrazione) riduce perdite del farmaco. Non aspirare di routine (evidenze non supportano l'aspirazione nel IM).

Come si gestisce una lesione da pressione (LDP) in stadio 2?

Lesione da pressione stadio 2 (perdita parziale del derma, escoriazione o vescica): 1) Detergi con soluzione fisiologica o acqua; 2) Non usare antisettici routinariamente (rallentano la guarigione); 3) Scegli la medicazione in base all'essudato: idrocolloide se essudato scarso, schiuma di poliuretano se moderato, alginato se abbondante; 4) Proteggi dalla pressione con presidi antidecubito e riposizionamento ogni 2 ore; 5) Rivaluta ogni cambio di medicazione; 6) Documenta con misurazioni (larghezza × lunghezza × profondità) e fotografia se possibile.

Cos'è la scala di Braden e come si usa per la prevenzione delle LDP?

La scala di Braden valuta il rischio di lesioni da pressione su 6 sottoscale: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, frizione e scivolamento. Ogni sottoscala punteggio 1-4 (eccetto frizione: 1-3). Punteggio totale: ≤ 9 = rischio molto alto; 10-12 = alto; 13-14 = moderato; 15-18 = lieve; 19-23 = nessun rischio. Si somministra all'ingresso, ogni 24-48h in acuto, e ad ogni cambiamento delle condizioni. Ogni livello di rischio prevede un piano di prevenzione specifico.

Come si esegue una medicazione di una ferita chirurgica?

Procedura: 1) Igiene mani e DPI (guanti sterili se ferita aperta); 2) Rimuovi la medicazione sporca (guanti puliti), smaltisci; 3) Cambia guanti; 4) Valuta la ferita: aspetto dei margini, essudato, segni di infezione (calore, eritema, edema, essudato purulento, dolore); 5) Irrigazione con soluzione fisiologica se necessario; 6) Applica la medicazione appropriata; 7) Documenta data, aspetto della ferita, tipo di medicazione. Ferita chirurgica pulita in prima intenzione: cambio medicazione dopo 24-48h, poi ogni 2-3 giorni se asciutta.

Come si posiziona un sondino nasogastrico e come si verifica il corretto posizionamento?

Procedura SNG: 1) Misura la lunghezza (naso-orecchio + orecchio-xifoide); 2) Lubrifica con gel; 3) Inserisci dalla narice, chiedi al paziente di deglutire quando arriva in faringe; 4) Avanza fino alla misura prestabilita. Verifica posizione: aspirazione di contenuto gastrico (pH < 5 con cartina tornasole, gold standard); radiografia torace/addome se dubbio. Non usare il metodo dell'aria (auscultazione) come unico metodo: non affidabile. Mai avanzare se il paziente tossisce, dispnoico o cianotico (possibile via aerea).

Cos'è la tecnica asettica e quando è obbligatoria?

La tecnica asettica è l'insieme di pratiche che prevengono la contaminazione microbica durante le procedure invasive. Si distingue in: tecnica asettica chirurgica (campo sterile completo, guanti sterili, telini: per inserzione CVC, medicazioni ferite aperte, procedure invasive maggiori) e tecnica asettica medica/pulita (guanti puliti, principi di non contaminazione: per CVP, SNG, cateteri urinari in alcuni protocolli). Regola generale: qualsiasi procedura che supera la cute o le mucose richiede tecnica asettica appropriata.

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