In sintesi
- 1Un catetere venoso periferico su tre (36,4%) fallisce prima della fine della terapia.[1]
- 2Antisepsi con clorexidina 2% in alcol isopropilico 70%, asciugatura completa, nessuna ripalpazione del sito.[2][4]
- 3Prima scelta avambraccio o braccio, calibro più piccolo adatto alla terapia; 20G o più per le trasfusioni.[2][3]
- 4Fissaggio con membrana trasparente sterile, mai cerotto sul sito.[2]
- 5Sostituzione su indicazione clinica e ispezione del sito ogni 4 ore.[3][7]
Cos'è l'incannulamento venoso periferico?
L'incannulamento venoso periferico è l'inserimento percutaneo di una cannula in plastica montata su ago (agocannula) in una vena superficiale, per somministrare farmaci, liquidi ed emoderivati. È la procedura invasiva più eseguita in ambito sanitario e un catetere su tre fallisce prima della fine della terapia (36,4%, 478.586 cateteri analizzati).[1][3]
Le infezioni sono rare: le batteriemie correlate riguardano lo 0,028% dei cateteri.[1] Il numero assoluto resta alto, perché nel mondo si usano oltre due miliardi di cateteri periferici l'anno.[1]
La cannula corta è indicata per terapie urgenti o di durata prevista inferiore a 5-6 giorni, in vene superficiali visibili o palpabili.[2] Per durate maggiori o nel paziente con accesso venoso difficile si valutano cannula lunga o midline (vedi “Che calibro e che dispositivo usare?”).
Quale vena scegliere?
Nell'adulto la prima scelta è l'avambraccio, poi il braccio.[2][3] Mano, polso e piega del gomito sono zone instabili: si usano solo in urgenza e la cannula va rimossa entro 24-48 ore.[2] Le zone di flessione vanno evitate perché aumentano dislocazione e fallimento.[3]
- 1Preferire un segmento venoso rettilineo: i segmenti tortuosi e le valvole ostacolano l'avanzamento della cannula.[12]
- 2Evitare la vena cefalica al polso, la faccia interna del polso e l'area antecubitale, per il rischio di lesione nervosa.[13]
- 3Evitare il tronco.[3]
- 4Arti inferiori: non indicati nell'adulto; ammessi nel bambino che non deambula.
- 5Chiedere l'arto dominante e, quando possibile, usare il controlaterale.
- 6Evitare l'arto paretico.
Che calibro e che dispositivo usare?
Va usato il dispositivo meno invasivo, con il calibro più piccolo e la lunghezza adatti alla vena e alla terapia.[3] Nell'adulto in reparto bastano 22-20G; trasfusioni, nutrizione parenterale periferica e mezzo di contrasto richiedono 20G o più, l'emergenza 18-14G.[2]
Nel sistema gauge un numero più basso indica un calibro più grande: 18G è più grosso di 22G.
Tabella: calibro per indicazione
Tabella: dispositivo per durata e paziente
| Dispositivo | Quando | Fonte |
|---|---|---|
| Agocannula corta (meno di 6 cm) | Terapia urgente o inferiore a 5-6 giorni, vena superficiale a meno di 7 mm di profondità | [2] |
| Agocannula integrata (aletta, prolunga e connettore needle-free preassemblati) | Permanenza prevista oltre 24-48 ore | [2] |
| Cannula lunga 8-10 cm (mini-midline), ecoguidata | Paziente DIVA o terapia periferica oltre una settimana | [2] |
| Midline | Terapia prevista oltre un mese | [2] |
| Ago a farfalla (butterfly), in acciaio | Solo prelievi o boli; da evitare per infusioni prolungate | [2] |
Le cannule con seconda via di accesso (port) vanno evitate, salvo uso di poche ore, per il rischio di contaminazione.[2] Nel trial CLEAN 3 l'uso combinato di catetere chiuso integrato, connettore needle-free, tappi disinfettanti e siringhe preriempite ha portato il tempo mediano al fallimento da 30,0 a 50,4 ore.[5]
Come si gestisce l'accesso venoso difficile (DIVA)?
La valutazione dell'accesso venoso difficile (DIVA) va eseguita e documentata prima di ogni inserimento, con un percorso di escalation definito dopo i tentativi falliti.[3] In Pronto Soccorso, nei pazienti DIVA, l'ecoguida aumenta il successo al primo tentativo rispetto alla tecnica tradizionale (RR 1,80; 8 RCT).[9]
In una metanalisi su 1.860 adulti l'ecoguida ha raddoppiato la probabilità di successo al primo tentativo (OR 2,1) e ridotto il numero di tentativi, con maggiore soddisfazione del paziente.[10] Nel bambino senza DIVA non ha mostrato differenze significative sul successo al primo tentativo (5 RCT).[11]
- 1Evitare tentativi ripetuti e il sondaggio sottocutaneo alla ricerca della vena: aumentano il rischio di lesione nervosa.[13]
- 2Dolore “elettrico”, formicolio, bruciore o parestesie durante la puntura: interrompere subito e informare il medico.[13]
- 3Nel paziente DIVA la scelta indicata è la cannula lunga inserita con ecoguida.[2]
- 4Strumenti di supporto: ecografo per operatori formati, luce infrarossa (NIR).[2][3]
- 5Documentare ogni tentativo fallito.[3]
Materiale occorrente
- 1Laccio emostatico.
- 2Guanti non sterili.
- 3Antisettico: clorexidina 2% in alcol isopropilico 70% in applicatore monouso; povidone-iodio in alcol se allergia alla clorexidina.[2][4]
- 4Agocannula con dispositivo di sicurezza passivo, del calibro adeguato.[3]
- 5Prolunga e connettore needle-free, se non già integrati.[2]
- 6Siringa di soluzione fisiologica 0,9%.
- 7Membrana trasparente semipermeabile sterile; colla in cianoacrilato se la permanenza prevista supera 24-48 ore.[2]
- 8Telino salvaletto e garza.
- 9Contenitore per taglienti.
- 10Linea infusionale già preparata ed etichettata, se prevista.
- 11Ecografo o dispositivo NIR nel paziente DIVA.[2][3]
Procedura passo passo
- 1Verificare prescrizione e identità. Controllare la prescrizione e identificare il paziente con almeno due identificatori.
- 2Informare il paziente. Spiegare la procedura, chiedere l'arto dominante e la presenza di allergie (clorexidina, lattice).
- 3Igiene delle mani. Eseguirla prima del contatto con il paziente.
- 4Scegliere la vena. Applicare il laccio, valutare il patrimonio venoso e il rischio DIVA, scegliere il sito e rimuovere il laccio.[3][12]
- 5Scegliere il dispositivo. Il calibro più piccolo adatto alla vena e alla terapia (vedi tabelle).[3]
- 6Preparare il campo. Posizionare il telino salvaletto, eseguire di nuovo l'igiene delle mani e indossare i guanti.
- 7Antisepsi. Applicare clorexidina 2% in alcol isopropilico 70% e attendere l'asciugatura completa. Dopo l'antisepsi non toccare né ripalpare il sito; se accade, ripetere l'antisepsi.[2][3][4]
- 8Riapplicare il laccio. A monte del sito scelto.[12]
- 9Inserire l'agocannula. Tendere la cute distalmente al sito con il pollice della mano non dominante. Inserire con il bisello verso l'alto e un angolo di circa 10-30°, 1-2 cm distalmente al punto di ingresso in vena.[12]
- 10Al reflusso di sangue. Fermarsi, abbassare l'angolo, avanzare di pochi millimetri e far scorrere la cannula sull'ago fino al raccordo.[12]
- 11Rimuovere laccio e mandrino. Rimuovere il laccio, comprimere la vena a monte della punta della cannula, estrarre il mandrino attivando il sistema di sicurezza e smaltirlo subito nel contenitore per taglienti senza reincappucciare.[3][12]
- 12Collegare e lavare. Collegare prolunga e connettore needle-free. Lavare con circa 5 mL di fisiologica a piccoli boli e verificare che non compaia tumefazione. Se il liquido non scorre o stravasa, rimuovere la cannula e scegliere un altro sito.[12]
- 13Fissare. Applicare la membrana trasparente semipermeabile sterile, eventualmente preceduta da colla in cianoacrilato (vedi sezione successiva).[2]
- 14Documentare. Sede, calibro, data e ora, numero di tentativi, eventuali complicanze.[3]
Come si fissa e si medica il CVP?
Il CVP si fissa con una membrana trasparente semipermeabile sterile, senza cerotto sul sito di inserzione.[2][3] Nel trial SAVE (1.807 adulti) il fallimento è stato del 38-43% con tutti e quattro i metodi di fissaggio confrontati, senza un metodo superiore agli altri.[6]
- 1Permanenza prevista oltre 24-48 ore, rischio di sanguinamento o di dislocazione: una minima quantità di colla in cianoacrilato sul sito prima della membrana.[2]
- 2Cambio della membrana semipermeabile ogni 7 giorni, della medicazione in garza ogni 2 giorni, e comunque quando è sporca, bagnata o staccata.[3]
- 3Fissare il deflussore lontano dal sito, per evitare che una trazione dislochi la cannula.[12]
- 4I fissaggi con cerotto non sterile (metodo Chevron, metodo ad H) non sono indicati sul sito di inserzione.[2]
Gestione dopo l'inserimento: sorveglianza, lavaggio e rimozione
Il sito va ispezionato ogni 4 ore nell'adulto in reparto e ogni 1-2 ore nel paziente critico o sedato.[3] La sostituzione programmata ogni 72-96 ore non riduce batteriemie né flebiti rispetto alla rimozione su indicazione clinica (9 RCT, 7.412 pazienti) e costa di più.[7]
- 1Prima di ogni infusione verificare pervietà e reflusso; lavare dopo ogni infusione.[3]
- 2Lavare con fisiologica 0,9%. L'eparina non offre vantaggi documentati ed è un farmaco ad alto rischio.[8]
- 3Rimuovere la cannula quando non è più necessaria o in presenza di dolore, flebite, infiltrazione, occlusione o segni di infezione.[3][7]
- 4Con la rimozione su indicazione clinica, infiltrazione (23,9% contro 20,5%) e occlusione (15,6% contro 13,9%) risultano lievemente più frequenti.[7]
- 5Cannule in sede instabile (mano, polso, piega del gomito): rimozione entro 24-48 ore.[2]
- 6Alcune fonti indicano ancora la sostituzione entro 72 ore[12]: in questi casi prevale il protocollo aziendale.
- 7Documentare valutazioni, complicanze e rimozione.[3]
Domande frequenti
Ogni quanto si sostituisce il catetere venoso periferico?
Su indicazione clinica, non a scadenza fissa. Una revisione Cochrane su 9 RCT e 7.412 pazienti non ha trovato differenze in batteriemie e flebiti tra sostituzione ogni 72-96 ore e rimozione su indicazione, con costi minori per la seconda. Il sito va ispezionato almeno ogni 4 ore.
Che antisettico si usa prima dell'incannulamento?
Clorexidina 2% in alcol isopropilico 70%, in applicatore monouso, lasciata asciugare completamente. Nel trial CLEAN 3 la colonizzazione del catetere è stata dell'1% con clorexidina in alcol contro il 17% con povidone-iodio in alcol. Il povidone-iodio in alcol resta l'alternativa in caso di allergia.
Che calibro serve per una trasfusione?
20G o più grande, cioè 20G, 18G o inferiore come numero di gauge. Lo stesso vale per nutrizione parenterale periferica e mezzo di contrasto. Per la terapia di routine nell'adulto in reparto bastano 22-20G, e va sempre scelto il calibro più piccolo adatto alla vena.
Si può usare l'eparina per lavare il CVP?
No: per le cannule periferiche si usa soluzione fisiologica 0,9%. Una revisione sistematica di 10 studi indica la fisiologica come preferibile per sicurezza, prevenzione degli errori e costi. L'eparina è classificata tra i farmaci ad alto rischio.
Quando serve l'ecografo per inserire un CVP?
Nel paziente con accesso venoso difficile (DIVA). In Pronto Soccorso l'ecoguida aumenta il successo al primo tentativo (RR 1,80). Nel paziente DIVA le raccomandazioni GAVeCeLT indicano la cannula lunga ecoguidata al posto della cannula corta.
Si può fissare il CVP con il cerotto?
No sul sito di inserzione: si usa una membrana trasparente semipermeabile sterile, con colla in cianoacrilato se la permanenza supera 24-48 ore. Nel trial SAVE nessun metodo di fissaggio si è dimostrato superiore, con fallimenti tra il 38% e il 43%.
Procedure correlate
Bibliografia
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- 2Pittiruti M, Scoppettuolo G (a cura di). Raccomandazioni GAVeCeLT 2024 per la indicazione, l'impianto e la gestione dei dispositivi per accesso venoso. GAVeCeLT; 2024. https://infermieriattivi.it/images/doc/2024-raccomandazioni-gavecelt.pdf
- 3Thompson J, Steinheiser MM, Hotchkiss JB, et al. Standards of care for peripheral intravenous catheters: evidence-based expert consensus. J Assoc Vasc Access. 2024;29(3):15-26. https://doi.org/10.2309/java-d-24-00011
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