Incannulamento Venoso Periferico | Procedure

Definizione e scelta del sito

Inserzione, attraverso la cute, di un ago in metallo o plastica in una vena allo scopo di prelevare sangue o somministrare farmaci/liquidi.

Escludere braccia edematose o con deficit di mobilità. Non scegliere vene vicino ad aree con precedente intervento chirurgico. Evitare l'arto interessato da precedente ictus. Utilizzare siti distali prima di quelli prossimali.

Il dorso della mano ha vene superficiali di piccolo calibro (prelievi o CVP piccolo calibro). L'avambraccio ha vene di diametro maggiore (basilica e cefalica). La fossa antecubitale è sconsigliata per infusioni a lungo termine (non permette la flessione del gomito). Le vene degli arti inferiori (safena, vene dorsali del piede) si usano solo come ultima scelta per il rischio di tromboflebiti.

Criteri di scelta

1Tipo di soluzione da infondere (es. emoderivati: aghi 20G o inferiori).
2Calibro delle vene disponibili.
3Età e attività che il paziente è capace di svolgere.
4Durata prevista della terapia (aghi butterfly per terapia di breve durata).
5Tipo di procedura diagnostica o intervento chirurgico da eseguire.

Tipi di ago

1Aghi cannula: i più usati per terapia endovenosa periferica. Tubo esterno in plastica che riveste un ago interno. Rischio di infezione minore rispetto agli altri.
2Aghi a farfalla (butterfly): con alette flessibili, ago fisso, creati per uso pediatrico e geriatrico (19-27G). Catetere di 2 cm con alette ed estremità distale a Y per 2 accessi simultanei.
3Reservoir: dispositivo che chiude la parte distale del CVP e consente la gestione delle infusioni intermittenti mantenendo la pervietà con lavaggi di fisiologica o eparina. Tre tipi: con diaframma perforabile, con diaframma e sistema Luer-Lock, non perforabile.

Materiale occorrente

1Laccio in gomma.
2Guanti monouso.
3Tampone di cotone e antisettico (alcool 70% o clorexidina gluconato 0,5%).
4CVP della misura adeguata.
5Telino salvaletto.
6Soluzione da somministrare, deflussore, asta per fleboclisi.
7Reservoir.
8Medicazione trasparente.
9Contenitore per smaltimento rifiuti pericolosi/taglienti.

Preparazione del set infusionale

1Porre etichetta sul contenitore della soluzione (nome, cognome, farmaco contenuto).
2Chiudere il deflussore. Inserire il puntale nel contenitore e appenderlo all'asta.
3Aprire il gocciolatore e riempirlo per metà.
4Aprire il deflussore, far scorrere la soluzione in arcella fino a riempire tutto il deflussore, richiuderlo e applicare l'ago.

Procedura

1Spiegare la procedura, assicurare ambiente adeguato, chiedere qual è l'arto dominante.
2Far assumere posizione supina. Porre il braccio in scarico per alcuni minuti.
3Applicare il laccio emostatico almeno 5-15 cm al di sopra della sede di puntura (massimo 2 minuti).
4Chiedere al paziente di aprire e chiudere il pugno; massaggiare la zona in direzione del flusso ematico; picchiettare leggermente sulla vena. Applicare eventualmente telino caldo e umido.
5Se in 2 minuti non si trova una vena adatta, rilasciare la compressione per qualche minuto e riapplicare il laccio.
6Posizionare il telino salvaletto sotto al braccio. Lavaggio antisettico delle mani.
7Indossare guanti monouso. Disinfettare la sede e lasciare asciugare 30 secondi.
8Afferrare l'ago con la mano dominante; posizionare il pollice 2-5 cm sotto la zona da pungere per tendere la cute. Inserire l'ago con angolo di 30-45° con il becco di flauto verso l'alto.
9Togliere il laccio e far progredire il CVP per metà della sua lunghezza nella vena, sfilando contemporaneamente il mandrino.
10Posizionare una garza sotto al CVP. Occludere la vena a monte e togliere il mandrino. Connettere il deflussore o il reservoir.
11Apporre la medicazione e indicare la data di inserimento.

Fissaggio

Medicazione trasparente: sicura e utile per monitorare il punto d'inserzione.

In alternativa: metodo Chevron con cerotto adesivo (cravatta e striscia adesiva orizzontale) o metodo ad H.

Domande frequenti

Come si esegue correttamente un prelievo venoso?

Procedura standard: 1) Verifica ordine medico e identità paziente (almeno 2 identificatori); 2) Spiega la procedura, consenso informato implicito; 3) Igiene delle mani e DPI; 4) Scegli il sito (vena cubitale mediana, cefalica, basilica); 5) Posiziona il laccio emostatico 7-10 cm sopra il sito; 6) Disinfezione con clorexidina 2% o alcol 70% (asciuga 30 secondi); 7) Inserisci l'ago con angolo 15-30°, bisello verso l'alto; 8) Rimuovi il laccio prima di sfilare; 9) Comprimi il sito, etichetta le provette nell'ordine corretto; 10) Smaltisci l'ago nel contenitore sharps senza reincappucciare.

Qual è l'ordine corretto di riempimento delle provette per il prelievo venoso?

L'ordine CLSI standard: 1) Flaconi emocoltura (aerobio, poi anaerobio); 2) Citrato di sodio/tappo azzurro (coagulazione: PT, PTT, INR); 3) Tappo rosso/giallo (siero: biochimica, sierologia); 4) Tappo verde con eparina litio (plasma eparina); 5) Tappo viola/EDTA (ematologia: emocromo, HbA1c); 6) Tappo grigio con fluoruro (glicemia su plasma fluorurato). Un errore nell'ordine contamina i campioni con anticoagulante e altera i risultati.

Come si gestisce un accesso venoso periferico (CVP)?

Gestione del CVP: sostituzione ogni 72-96 ore o al primo segno di complicanza (flebite, infiltrazione, occlusione). Cambio della medicazione ogni 7 giorni se trasparente semipermeabile, ogni 48h se garza. Flush con 5-10 ml di soluzione fisiologica prima e dopo ogni infusione e almeno ogni 8-12h se non in uso. Valuta quotidianamente il sito con scala VIP (Visual Infusion Phlebitis): VIP ≥ 2 rimuovi e riposiziona.

Come si riconosce e gestisce la flebite da CVP?

La flebite si valuta con la scala VIP: grado 0 = nessun segno; 1 = leggero dolore o arrossamento; 2 = due dei seguenti (dolore, eritema, gonfiore, cordone palpabile); 3 = tutti e quattro + cordone venoso > 3 cm; 4 = cordone palpabile > 3 cm, drenaggio purulento. Gestione: VIP 1 → osserva; VIP ≥ 2 → rimuovi il CVP, applica impacco caldo, documenta, valuta se richiedere coltura punta catetere. Segnala come evento avverso se VIP ≥ 3.

Come si somministra correttamente un farmaco per via intramuscolare?

Tecnica standard IM: verifica i 7 giusti (paziente, farmaco, dose, via, ora, documentazione, risposta). Siti: deltoide (max 1-2 ml), vasto laterale della coscia (max 3-5 ml, preferito in pediatria), dorsogluteale (in disuso per rischio nervo sciatico), ventrogluteale (sicuro, max 3-4 ml, sito di scelta nell'adulto). Ago: 21-23G, lunghezza in base al BMI (16-38 mm). Tecnica a Z (tira la cute lateralmente prima di inserire, rilascia dopo l'estrazione) riduce perdite del farmaco. Non aspirare di routine (evidenze non supportano l'aspirazione nel IM).

Come si gestisce una lesione da pressione (LDP) in stadio 2?

Lesione da pressione stadio 2 (perdita parziale del derma, escoriazione o vescica): 1) Detergi con soluzione fisiologica o acqua; 2) Non usare antisettici routinariamente (rallentano la guarigione); 3) Scegli la medicazione in base all'essudato: idrocolloide se essudato scarso, schiuma di poliuretano se moderato, alginato se abbondante; 4) Proteggi dalla pressione con presidi antidecubito e riposizionamento ogni 2 ore; 5) Rivaluta ogni cambio di medicazione; 6) Documenta con misurazioni (larghezza × lunghezza × profondità) e fotografia se possibile.

Cos'è la scala di Braden e come si usa per la prevenzione delle LDP?

La scala di Braden valuta il rischio di lesioni da pressione su 6 sottoscale: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, frizione e scivolamento. Ogni sottoscala punteggio 1-4 (eccetto frizione: 1-3). Punteggio totale: ≤ 9 = rischio molto alto; 10-12 = alto; 13-14 = moderato; 15-18 = lieve; 19-23 = nessun rischio. Si somministra all'ingresso, ogni 24-48h in acuto, e ad ogni cambiamento delle condizioni. Ogni livello di rischio prevede un piano di prevenzione specifico.

Come si esegue una medicazione di una ferita chirurgica?

Procedura: 1) Igiene mani e DPI (guanti sterili se ferita aperta); 2) Rimuovi la medicazione sporca (guanti puliti), smaltisci; 3) Cambia guanti; 4) Valuta la ferita: aspetto dei margini, essudato, segni di infezione (calore, eritema, edema, essudato purulento, dolore); 5) Irrigazione con soluzione fisiologica se necessario; 6) Applica la medicazione appropriata; 7) Documenta data, aspetto della ferita, tipo di medicazione. Ferita chirurgica pulita in prima intenzione: cambio medicazione dopo 24-48h, poi ogni 2-3 giorni se asciutta.

Come si posiziona un sondino nasogastrico e come si verifica il corretto posizionamento?

Procedura SNG: 1) Misura la lunghezza (naso-orecchio + orecchio-xifoide); 2) Lubrifica con gel; 3) Inserisci dalla narice, chiedi al paziente di deglutire quando arriva in faringe; 4) Avanza fino alla misura prestabilita. Verifica posizione: aspirazione di contenuto gastrico (pH < 5 con cartina tornasole, gold standard); radiografia torace/addome se dubbio. Non usare il metodo dell'aria (auscultazione) come unico metodo: non affidabile. Mai avanzare se il paziente tossisce, dispnoico o cianotico (possibile via aerea).

Cos'è la tecnica asettica e quando è obbligatoria?

La tecnica asettica è l'insieme di pratiche che prevengono la contaminazione microbica durante le procedure invasive. Si distingue in: tecnica asettica chirurgica (campo sterile completo, guanti sterili, telini: per inserzione CVC, medicazioni ferite aperte, procedure invasive maggiori) e tecnica asettica medica/pulita (guanti puliti, principi di non contaminazione: per CVP, SNG, cateteri urinari in alcuni protocolli). Regola generale: qualsiasi procedura che supera la cute o le mucose richiede tecnica asettica appropriata.