Prelievo Ematico

Il prelievo ematico venoso (flebotomia) è una procedura invasiva eseguita dall'infermiere che consiste nel prelevare una quantità definita di sangue venoso periferico attraverso la puntura di una vena accessibile, al fine di sottoporlo ad analisi di laboratorio. È una delle procedure più comuni in ambito ospedaliero e territoriale e richiede competenza tecnica, conoscenza anatomica e rispetto rigoroso delle norme igienico-asettiche.

Lo scopo clinico comprende: diagnosi di patologie acute e croniche, monitoraggio della terapia farmacologica (es. dosaggio di farmaci, INR per TAO), valutazione dello stato nutrizionale e metabolico, screening preventivo, controllo dei parametri ematologici e biochimici nel paziente critico o post-operatorio. Il medico prescrive gli esami; l'infermiere esegue il prelievo nel rispetto della prescrizione.

Le indicazioni includono qualsiasi richiesta medica di esami ematochimici: emocromo, coagulazione, glicemia, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, emocolture, sierologie, test ormonali e quant'altro. Le controindicazioni relative riguardano: vene particolarmente fragili o sclerotiche, arto con fistola artero-venosa, linfedema, arto paretico post-ictus, infezione o ematoma in sede di venipuntura, terapia anticoagulante o antiaggreggante in atto (richiede maggiore cautela nell'emostasi post-prelievo).

1. 1Guanti monouso non sterili (taglia appropriata all'operatore, in nitrile o lattice) — 1 paio
2. 2Laccio emostatico (tourniquet) in gomma o silicone monouso — 1
3. 3Disinfettante cutaneo: clorexidina gluconato 2% o alcool isopropilico 70% — 1 flacone con erogatore a pompa o salviettine imbevute
4. 4Garze sterili 10x10 cm — 2-3 pz
5. 5Cerotto medicato o cerotto in tnt ipoallergenico — 1 striscia
6. 6Aghi per prelievo venoso: ago a farfalla (butterfly) 21G o 23G per vene difficili; ago sottovuoto (Vacutainer™) calibro 21G o 20G per prelievi standard — 1 pz
7. 7Holder/adattatore per sistema sottovuoto (Vacutainer™) — 1 pz
8. 8Provette sottovuoto specifiche per gli esami richiesti (con codice colore): tappo viola/lilla EDTA 3 ml per emocromo, tappo azzurro citrato 2,7 ml per coagulazione, tappo rosso/giallo siero 5 ml per biochimica, tappo grigio fluoruro 2 ml per glicemia, tappo verde litio-eparina per analisi particolari — secondo prescrizione
9. 9Vassoio o piano di lavoro pulito disinfettato
10. 10Contenitore rigido per rifiuti taglienti/pungenti (sharps container) — 1 a portata di mano
11. 11Sacchetto rifiuti speciali (bordo giallo/rosso) — 1
12. 12Etichette con dati identificativi del paziente (nome, cognome, data di nascita, codice fiscale, numero nosografico) — 1 per ogni provetta
13. 13Modulo di richiesta esami o etichetta con barcode — 1
14. 14Soluzione idroalcolica per igiene delle mani dell'operatore
15. 15Cuscino o supporto sotto il braccio del paziente (opzionale, per facilitare il posizionamento)

Prima di iniziare qualsiasi manovra, l'infermiere deve verificare la corretta identificazione del paziente secondo la procedura aziendale vigente (almeno due identificatori univoci): chiedere al paziente di declinare le proprie generalità (nome, cognome e data di nascita), confrontare le informazioni con il braccialetto identificativo e con la richiesta degli esami. Nei pazienti non collaboranti o incoscienti, l'identificazione avviene esclusivamente tramite braccialetto e documentazione clinica, coinvolgendo un secondo operatore.

L'infermiere informa il paziente sulla procedura che sta per eseguire, spiegandone lo scopo e le possibili sensazioni (lieve dolore, pressione del laccio), ottenendo il consenso informato verbale. Per procedure invasive ripetute o in contesti ambulatoriali specifici, può essere richiesto un consenso scritto secondo le norme aziendali. Verificare la presenza di allergie (lattice, clorexidina, cerotti) e annotarle.

Verificare le condizioni pre-analitiche: controllare se il paziente è a digiuno (richiesto per glicemia, assetto lipidico, insulinemia), l'orario dell'ultimo pasto, l'assunzione di farmaci e lo stato di idratazione. Posizionare il paziente seduto o in decubito supino (preferibile nei soggetti a rischio lipotimia), con il braccio scelto esteso e leggermente flesso, sorretto da un cuscino. Ispezionare e palpare entrambe le piaghe cubitali per identificare la vena di maggior calibro, elasticità e percorso rettilineo; la vena cefalica mediana è la sede di elezione, segue la vena basilica e le vene dell'avambraccio.

1. 11. Eseguire igiene delle mani con soluzione idroalcolica (frizione per almeno 20-30 secondi secondo tecnica OMS) o lavaggio con acqua e sapone antisettico.
2. 22. Allestire il vassoio con tutto il materiale necessario, verificare la scadenza e l'integrità delle confezioni dei dispositivi. Preparare le provette nell'ordine di riempimento corretto (vedi step 10).
3. 33. Apporre le etichette identificative sulle provette prima del prelievo, oppure immediatamente dopo al letto del paziente, mai in un momento successivo lontano dal paziente.
4. 44. Indossare i guanti monouso non sterili.
5. 55. Applicare il laccio emostatico a circa 7-10 cm al di sopra del sito di venipuntura prescelto, stringendolo in modo da occludere il ritorno venoso ma non il flusso arterioso (verificare la presenza del polso radiale).
6. 66. Chiedere al paziente di stringere il pugno per favorire la distensione venosa. Non mantenere il laccio per più di 60 secondi per evitare emoconcentrazione e alterazione dei valori di laboratorio.
7. 77. Disinfettare la cute in corrispondenza del sito di venipuntura con clorexidina 2% o alcool isopropilico 70%, eseguendo un movimento circolare dal centro verso la periferia o un'unica passata unidirezionale; attendere l'asciugatura completa (almeno 30 secondi per la clorexidina, 15-20 secondi per l'alcool). Non soffiare e non ventilare il sito.
8. 88. Rimuovere il cappuccio protettivo dall'ago mantenendo sterile il cono pungente. Tendere la cute con il pollice della mano non dominante a circa 2-3 cm distalmente al punto di puntura per stabilizzare la vena.
9. 99. Inserire l'ago con bisello rivolto verso l'alto, con un angolo di inserzione di 15-30° rispetto alla cute, seguendo il decorso della vena. Avanzare lentamente fino alla comparsa del reflusso di sangue nel cono dell'ago o nell'holder.
10. 1010. Collegare le provette all'holder seguendo l'ordine di riempimento raccomandato dalle linee guida CLSI/VACUETTE: 1° flaconi per emocoltura (se richiesti), 2° provetta siero (tappo rosso/giallo), 3° provetta coagulazione (tappo azzurro) — invertire delicatamente 3-4 volte dopo il distacco, 4° provetta con altri additivi (eparina, EDTA, fluoruro). Mantenere la provetta in posizione verticale o leggermente inclinata verso il basso durante il riempimento.
11. 1111. Rimuovere il laccio emostatico non appena il sangue inizia a fluire nella prima provetta, o comunque prima di sfilare l'ago, per ridurre il rischio di ematoma.
12. 1212. Al termine del prelievo, posizionare una garza sterile asciutta sul sito di venipuntura senza premere, sfilare l'ago con movimento fluido e deciso, quindi comprimere immediatamente il sito con la garza per 2-5 minuti (prolungare la compressione in pazienti anticoagulati, fino a 5-10 minuti). Non flettere il braccio sul sito di puntura (favorisce l'ematoma).
13. 1313. Smaltire immediatamente l'ago nel contenitore per taglienti senza ricappucciare manualmente. Non separare l'ago dall'holder con le mani.
14. 1414. Verificare il sito di venipuntura: assenza di sanguinamento attivo, nessun segno di ematoma in formazione. Applicare il cerotto medicato.
15. 1515. Mescolare delicatamente le provette con additivi (EDTA, citrato, fluoruro) mediante 5-8 inversioni lente per garantire il corretto rapporto sangue/additivo. Non agitare vigorosamente.
16. 1616. Rimuovere i guanti, eseguire igiene delle mani. Inviare le provette al laboratorio entro i tempi stabiliti dalla procedura aziendale (di norma entro 1-2 ore, eccetto esami particolari).
17. 1717. Informare il paziente che la procedura è terminata, istruirlo a mantenere pressione sul sito per ulteriori 2-3 minuti se necessario e a segnalare eventuali dolore, bruciore o gonfiore.

1. 1EMATOMA: causato da puntura della parete posteriore della vena, rimozione dell'ago prima del laccio, compressione insufficiente. → Rimuovere immediatamente l'ago, applicare pressione ferma sul sito per 5-10 minuti, elevare l'arto. Applicare ghiaccio nelle prime 24h (5-10 minuti ogni ora), poi caldo umido dopo 24h per favorire il riassorbimento. Documentare e rivalutare. In pazienti anticoagulati, sorvegliare attentamente l'evoluzione.
2. 2LIPOTIMIA/SINCOPE VASO-VAGALE: manifestata da pallore, sudorazione fredda, nausea, bradicardia, ipotensione, perdita di coscienza. Più frequente in soggetti ansiosi, giovani o a digiuno. → Interrompere subito il prelievo, sfilare l'ago in sicurezza, posizionare il paziente in Trendelenburg (supino con gambe sollevate), allentare indumenti costrittivi, monitorare PA e FC. Somministrare liquidi per os se il paziente è cosciente. Non lasciare il paziente solo. Avvisare il medico se la perdita di coscienza persiste oltre 1-2 minuti.
3. 3PUNTURA ARTERIOSA ACCIDENTALE: sangue di colore rosso vivo, pulsante, che riempie la provetta rapidamente. → Rimuovere immediatamente l'ago, applicare pressione manuale ferma per almeno 10-15 minuti con garza sterile. Non lasciare il paziente senza sorveglianza. Verificare la formazione di ematoma pulsante e monitorare il polso distale. Avvisare il medico. Il campione prelevato accidentalmente da arteria non è utilizzabile per la maggior parte degli esami.
4. 4PUNTURA NERVOSA: dolore acuto, bruciore o parestesie irradiate lungo il decorso del nervo durante l'inserimento dell'ago. → Sfilare immediatamente l'ago senza ulteriori movimenti. Rassicurare il paziente. Le parestesie lievi sono solitamente transitorie e si risolvono spontaneamente. Documentare l'evento, avvisare il medico se il disturbo persiste oltre 24-48 ore (possibile neurite da puntura).
5. 5INFEZIONE/FLEBITE LOCALE: arrossamento, calore, tumefazione, dolore nel sito di puntura, comparsa di linea rossa (linfangite). Di solito conseguente a mancato rispetto della tecnica asettica. → Avvisare il medico, monitorare i segni vitali e i segni di infezione sistemica (febbre, brividi). Documentare e compilare eventuale scheda di incident reporting. Applicare medicazione appropriata secondo prescrizione medica.
6. 6EMOLISI DEL CAMPIONE: eritrociti distrutti durante il prelievo per aspirazione troppo energica, miscelazione vigorosa, aghi di calibro troppo piccolo, temperatura inadeguata del trasporto. Comporta risultati falsati (pseudoiperkaliemia, aumento LDH). → Avvisare il laboratorio e il medico. Valutare la necessità di ripetere il prelievo. Rivedere la tecnica: usare aghi di calibro adeguato, evitare trazioni eccessive, mescolare delicatamente, rispettare la catena del freddo o del caldo ove indicata.
7. 7INFEZIONE ACCIDENTALE DELL'OPERATORE (PUNTURA CON AGO CONTAMINATO): → Rimuovere i guanti, lavare abbondantemente con acqua e sapone la zona interessata per almeno 15 minuti, non comprimere o succhiare la ferita. Eseguire disinfezione con alcool 70% o clorexidina. Attivare immediatamente il protocollo aziendale per esposizione accidentale a materiale biologico (denuncia infortuni, valutazione del rischio infettivo — HIV, HBV, HCV — e profilassi post-esposizione entro 2 ore se indicata). Rivolgersi al medico competente o al pronto soccorso.

Al termine della procedura, l'infermiere deve rivalutare il sito di venipuntura dopo 10-15 minuti, verificando l'assenza di sanguinamento residuo, ematoma tardivo o segni di reazione locale. In pazienti con terapia anticoagulante orale (TAO, NAO) o con piastrinopenia nota, la sorveglianza deve essere prolungata e documentata. Istruire il paziente ambulatoriale a non rimuovere il cerotto per almeno 30-60 minuti e a contattare il personale sanitario in caso di gonfiore, dolore o sanguinamento persistente.

Dal punto di vista pre-analitico, è responsabilità infermieristica garantire la corretta conservazione e il tempestivo invio dei campioni: le provette per emocromo e coagulazione non devono superare i 4 ore a temperatura ambiente prima dell'analisi; le emocolture devono essere inviate immediatamente e non refrigerate; i campioni per gasanalisi vanno analizzati entro 15-30 minuti o conservati in ghiaccio. Verificare sempre le istruzioni specifiche del laboratorio di riferimento per esami particolari (es. omocisteina, ammoniemia, crioagglutinine).

La documentazione infermieristica deve riportare obbligatoriamente: data, ora e sede del prelievo, tipo di dispositivo utilizzato, numero e tipologia delle provette raccolte, condizioni generali del paziente prima e dopo la procedura, eventuali difficoltà tecniche o complicanze insorte e le azioni intraprese, firma dell'operatore. In caso di mancata esecuzione o di prelievo parziale, annotare il motivo e darne comunicazione al medico prescrivente. Il rispetto della tracciabilità del campione — dalla raccolta alla refertazione — è un requisito di qualità e di sicurezza del paziente.