Somministrazione Terapia Intramuscolare (IM)

La somministrazione intramuscolare (IM) è una tecnica iniettiva che prevede l'introduzione di un farmaco direttamente nel tessuto muscolare, attraverso cute e sottocute, mediante ago e siringa sterili. Il muscolo, essendo altamente vascolarizzato, consente un assorbimento rapido e relativamente uniforme del principio attivo, con una biodisponibilità superiore rispetto alla via sottocutanea e orale per molte molecole.

Le principali indicazioni alla via IM comprendono: farmaci che non possono essere somministrati per via orale (vomito, disfagia, alterazione della coscienza), molecole che verrebbero inattivate dal tratto gastrointestinale, vaccini, antibiotici, analgesici, preparazioni depot a rilascio prolungato e situazioni di urgenza in assenza di accesso venoso. La via IM è controindicata in presenza di diatesi emorragica o terapia anticoagulante (valutare il rischio/beneficio), trombocitopenia grave (piastrine < 50.000/µL), masse muscolari ipotrofiche o atrofiche, infezioni cutanee, ascessi o lesioni nella sede prescelta, shock ipovolemico con ipoperfusione periferica (ridotto assorbimento) e allergia documentata al farmaco da somministrare.

Prima di procedere, l'infermiere deve verificare la prescrizione medica completa (farmaco, dose, via, orario), consultare le schede tecniche per la compatibilità con la via IM e valutare le condizioni cliniche e anatomiche del paziente per la scelta della sede più appropriata tra le disponibili: deltoide, vasto laterale della coscia, ventrogluteo (sede preferenziale nell'adulto per la maggiore sicurezza neurologica e vascolare) e dorsogluteo (da evitare per l'elevato rischio di lesione del nervo sciatico).

1. 1Vassoio/carrello per terapia pulito e disinfettato
2. 2Guanti monouso non sterili (taglia adeguata all'operatore)
3. 3Siringa sterile da 2-5 mL (scegliere in base al volume da iniettare; massimo 3 mL per deltoide, 5 mL per vasto laterale/ventrogluteo)
4. 4Ago per aspirazione (18G – verde) per il prelievo del farmaco dal flacone/fiala
5. 5Ago per iniezione IM: 21G–23G (0,8–0,6 mm), lunghezza 38–40 mm per adulto normopeso; 25–38 mm per paziente magro; fino a 50 mm per paziente obeso (valutare BMI e plica cutanea)
6. 6Farmaco prescritto (fiala, flaconcino monodose o multidose): verificare nome, concentrazione, data di scadenza e integrità del confezionamento
7. 7Soluzione diluente compatibile (es. acqua per preparazioni iniettabili, fisiologica 0,9% NaCl), se richiesta dalla scheda tecnica del farmaco
8. 8Tamponi in cotone o garze sterili (almeno 3-4 pezzi)
9. 9Soluzione antisettica: clorexidina gluconato 2% in soluzione alcolica (preferibile) o alcol etilico 70°
10. 10Cerotto medicato ipoallergenico (misura 1,5×1,5 cm) o garza adesiva
11. 11Contenitore rigido per rifiuti taglienti/pungenti (sharps container) a portata di mano
12. 12Sacchetto per rifiuti sanitari a rischio infettivo (sacco giallo)
13. 13Modulo di terapia / scheda farmacologica informatizzata (MAR – Medication Administration Record)
14. 14Etichetta identificativa del paziente o braccialetto per identificazione

Prima di ogni somministrazione, l'infermiere esegue l'igiene delle mani con soluzione idroalcolica o acqua e sapone per almeno 20-30 secondi, secondo il protocollo OMS dei 5 momenti per l'igiene delle mani. Successivamente, verifica la prescrizione applicando la regola delle 9 G (o 'Nove Giusti'): giusto paziente, giusto farmaco, giusta dose, giusta via, giusto orario, giusta documentazione, giuste precauzioni, giusta scadenza e giusta risposta attesa. Qualsiasi dubbio sulla prescrizione impone la sospensione della procedura e la consultazione con il medico prescrittore.

L'identificazione del paziente deve avvenire con metodo attivo: chiedere al paziente di dichiarare nome e cognome e data di nascita, confrontando i dati con il braccialetto identificativo e con il MAR. In pazienti non collaboranti o non coscienti, la verifica avviene tramite il braccialetto e un secondo operatore. È necessario raccogliere o verificare nella documentazione clinica l'anamnesi allergologica (allergie a farmaci, eccipienti, lattice), l'eventuale terapia anticoagulante o antiaggregante in atto e le condizioni del sito di iniezione (cicatrici, lipodistrofie, ematomi, edemi, infezioni).

Il paziente deve essere informato sulla procedura in modo chiaro e comprensibile, ottenendo il consenso verbale e rispondendo a eventuali domande; l'informazione riduce l'ansia e favorisce la collaborazione. Il posizionamento dipende dalla sede scelta: per il ventrogluteo (sede di elezione), il paziente è in decubito laterale o prono con arto inferiore rilassato; per il deltoide, il paziente è seduto o in piedi con il braccio abdotto e rilassato; per il vasto laterale della coscia, il paziente è in decubito supino o seduto con coscia scoperta. Prima di indossare i guanti, predisporre tutto il materiale sul vassoio in ordine di utilizzo per garantire un flusso operativo ordinato e sicuro.

1. 11. Eseguire igiene delle mani con gel idroalcolico e indossare i guanti monouso non sterili.
2. 22. Preparare il farmaco sul vassoio: controllare nome, dose, scadenza e integrità della fiala/flaconcino; disinfettare il tappo del flaconcino (se multidose) con tampone imbevuto di antisettico e lasciare agire 15-30 secondi.
3. 33. Montare l'ago da aspirazione (18G) sulla siringa; aspirare il volume prescritto di farmaco (e diluente se necessario), eliminando bolle d'aria capovolgendo la siringa e premendo delicatamente lo stantuffo.
4. 44. Sostituire l'ago da aspirazione con il nuovo ago IM sterile di calibro e lunghezza appropriati (cambio ago obbligatorio per evitare dolore da ago smussato e contaminazione del tessuto).
5. 55. Eliminare l'eccesso d'aria dalla siringa tenendola verticalmente con ago verso l'alto: premere delicatamente fino a far fuoriuscire una minima goccia di farmaco, assicurando la corretta dose nel cilindro.
6. 66. Accompagnare il paziente nella posizione corretta, esporre e ispezionare la sede prescelta (ventrogluteo: identificare la cresta iliaca antero-superiore, la spina iliaca postero-superiore e il grande trocantere; il sito di iniezione è al centro del triangolo formato da questi tre punti).
7. 77. Disinfettare la cute con tampone imbevuto di clorexidina alcolica 2% eseguendo un movimento circolare dal centro verso la periferia (area di circa 5 cm di diametro); attendere l'asciugatura spontanea completa (circa 30 secondi) senza soffiare né ventilare.
8. 88. Tendere la cute con la mano non dominante usando la tecnica dello 'stiramento' (Z-track consigliata: spostare cute e sottocute lateralmente di 2-3 cm prima dell'inserzione per sigillare il farmaco nel muscolo dopo il ritiro dell'ago e ridurre il reflusso).
9. 99. Con la mano dominante, inserire l'ago con angolazione di 90° rispetto alla cute con movimento rapido e deciso per minimizzare il dolore; la velocità di inserzione riduce l'attivazione dei nocicettori superficiali.
10. 1010. ASPIRAZIONE (raccomandazione contestuale): nelle sedi ad alto rischio vascolare (dorsogluteo) eseguire brevemente l'aspirazione; nelle sedi sicure come ventrogluteo e vasto laterale, le evidenze correnti (OMS/CDC) non la raccomandano routinariamente per i vaccini, ma valutarla per farmaci ad alto rischio (es. penicilline, oli depot). In caso di reflusso ematico: ritirare immediatamente l'ago, smaltirlo, comprimere la sede, preparare una nuova siringa e scegliere una sede alternativa.
11. 1111. Iniettare il farmaco lentamente e con velocità costante: 1 mL ogni 10 secondi (velocità di iniezione di circa 10 secondi/mL) per distribuire uniformemente il farmaco nel tessuto muscolare e ridurre il dolore.
12. 1212. Al termine dell'iniezione, attendere 5-10 secondi prima di ritirare l'ago per permettere la diffusione iniziale del farmaco ed evitare il reflusso lungo il tramite dell'ago.
13. 1313. Ritirare l'ago con movimento rapido e nella stessa direzione di inserzione, rilasciando contemporaneamente la cute tenuta con la tecnica Z-track.
14. 1414. Applicare immediatamente un tampone di garza sterile asciutta sulla sede di iniezione con lieve pressione (NON massaggiare, per non accelerare l'assorbimento di farmaci depot e per non irritare il tessuto; per i vaccini, una lieve pressione è accettabile).
15. 1515. Attivare il dispositivo di sicurezza dell'ago (se ago safety) o rincappucciare con tecnica a una mano (scoop method); smaltire immediatamente ago e siringa nel contenitore per taglienti senza separare manualmente ago e siringa.
16. 1616. Smaltire guanti e materiale di scarto nel sacchetto per rifiuti sanitari a rischio infettivo; applicare cerotto sulla sede se necessario.
17. 1717. Eseguire nuovamente igiene delle mani.
18. 1818. Riassistere il paziente in posizione confortevole, informarlo di segnalare immediatamente bruciore intenso, parestesie, dolore irradiato o altri sintomi inusuali.
19. 1919. Documentare la somministrazione sul MAR: farmaco, dose, via, sede anatomica utilizzata, ora, firma dell'infermiere e reazione del paziente.

1. 11. EMATOMA — Causa: puntura di un vaso ematico. Azione: interrompere l'iniezione, applicare pressione costante sulla sede per 5-10 minuti con garza sterile; non massaggiare. Monitorare l'estensione dell'ematoma, applicare ghiaccio nelle prime 24 ore (10 min on/10 min off), poi calore secco dopo 24-48 ore per favorire il riassorbimento. Segnalare al medico se l'ematoma è esteso o in terapia anticoagulante.
2. 22. DOLORE E INDOLENZIMENTO PERSISTENTE — Causa: tecnica scorretta, farmaco irritante, ago di calibro eccessivo o iniezione troppo rapida. Azione: valutare il livello di dolore con scala NRS; applicare impacco caldo locale dopo 24 ore; per le successive somministrazioni, cambiare sede di iniezione in modo sistematico (rotazione), ridurre la velocità di iniezione, riscaldare il farmaco a temperatura corporea se indicato dalla scheda tecnica, e rivalutare la scelta dell'ago.
3. 33. REAZIONE ALLERGICA / SHOCK ANAFILATTICO — Causa: ipersensibilità al farmaco o agli eccipienti. Azione: interrompere immediatamente la somministrazione; mantenere la pervietà delle vie aeree; posizionare il paziente in decubito supino con gambe elevate (Trendelenburg) se ipoteso; attivare il codice di emergenza (112/118 o rianimazione interna); somministrare adrenalina 1:1000 im (0,3-0,5 mg nell'adulto) secondo protocollo; monitorare SpO2, PA, FC; predisporre accesso venoso e ossigenoterapia. Documentare dettagliatamente l'evento.
4. 44. LESIONE NERVOSA (es. nervo sciatico per tecnica dorsoglutea errata) — Causa: iniezione in sede anatomicamente errata, ago troppo lungo. Azione: se il paziente riferisce dolore urente, parestesie o deficit motorio durante o dopo l'iniezione, ritirare immediatamente l'ago e informare il medico. Valutare la funzionalità neuromuscolare dell'arto (forza, sensibilità); non effettuare ulteriori iniezioni nella sede; documentare l'evento come incident reporting e avviare il percorso di segnalazione degli eventi avversi. Prevenzione: privilegiare sempre la sede ventroglutea nell'adulto.
5. 55. INFEZIONE LOCALE / ASCESSO — Causa: tecnica asettica non rispettata, farmaci irritanti, immunosoppressione del paziente. Azione: monitorare la sede nelle 24-72 ore successive (eritema, calore, tumefazione, secrezione). In caso di segni infettivi locali, segnalare al medico; non effettuare ulteriori iniezioni nella sede coinvolta. Il medico valuterà la necessità di coltura, incisione e drenaggio dell'ascesso e terapia antibiotica sistemica. Prevenzione: rigido rispetto della tecnica asettica e rotazione sistematica delle sedi.
6. 66. EMBOLIA OLEOSA (farmaci depot a base oleosa) — Causa: iniezione accidentale endovenosa di preparazioni oleose. Azione: monitorare il paziente per dispnea improvvisa, cianosi, alterazione dello stato di coscienza, tachicardia; attivare immediatamente il codice di emergenza, garantire accesso venoso, ossigenoterapia ad alto flusso e supporto delle funzioni vitali in attesa del team medico. Prevenzione: eseguire l'aspirazione prima dell'iniezione di farmaci oleosi depot e utilizzare esclusivamente sedi muscolari profonde con tecnica Z-track.
7. 77. LIPODISTROFIA E FIBROSI TISSUTALE — Causa: iniezioni ripetute nella stessa sede, farmaci irritanti cronici. Azione: identificare precocemente le aree di indurimento o atrofia cutanea durante l'ispezione pre-iniezione; istituire un piano di rotazione sistematica e documentata delle sedi; evitare le zone già alterate per le successive somministrazioni; segnalare al medico le alterazioni rilevanti.

Dopo la somministrazione, il paziente deve essere monitorato per un periodo minimo di 15-30 minuti, in particolare per farmaci ad alto rischio allergico (antibiotici β-lattamici, FANS, vaccini in soggetti con storia atopica). Valutare: condizioni generali, colorito cutaneo, pressione arteriosa e frequenza cardiaca (se indicato dalla scheda farmacologica), comparsa di orticaria, angioedema, broncospasmo o qualsiasi sintomo sistemico inaspettato. Monitorare la sede di iniezione a ogni accesso assistenziale nelle successive 24-72 ore, annotando eventuali segni flogistici locali.

La rotazione sistematica delle sedi di iniezione è un elemento cardine nella gestione dei pazienti in terapia IM cronica (es. antipsicotici depot, vitamina B12, ormoni). Predisporre e aggiornare uno schema grafico di rotazione nella documentazione clinica del paziente, indicando data, sede utilizzata e osservazioni. In pazienti anziani, cachettici o con masse muscolari ridotte, rivalutare periodicamente la sede e il calibro/lunghezza dell'ago, preferendo il vasto laterale o il ventrogluteo con ago di lunghezza appropriata alla plica cutanea effettiva.

La documentazione deve essere immediata, accurata e completa. Sul MAR o nel sistema informatizzato devono essere riportati: nome del farmaco e numero di lotto, dose somministrata, via e sede anatomica specifica (es. 'ventrogluteo sinistro'), data e ora di somministrazione, nome e firma dell'infermiere, eventuali reazioni del paziente e comunicazioni effettuate al medico. Qualsiasi evento avverso, anche minore, deve essere registrato nella documentazione clinica e segnalato attraverso il sistema di incident reporting aziendale (es. modulo SIMES o equivalente), in conformità con le normative vigenti sulla sicurezza del paziente (D.Lgs. 81/2008, Legge Gelli-Bianco 24/2017).