In sintesi
- 1Dieci elettrodi (quattro agli arti, sei sul torace) danno dodici derivazioni; registrazione di 10 secondi a 25 mm/s e 10 mm/mV.[2][4]
- 2V1 e V2 vanno nel quarto spazio intercostale, V4 nel quinto sulla linea emiclaveare; V5 e V6 alla stessa altezza di V4.[4]
- 3V1 alto di due spazi fa salire la forza terminale della P da 2.267 a 7.996 ms·µV e può simulare un'anomalia atriale.[5]
- 4Circa 1 ECG su 67 (1,5%) ha elettrodi mal collegati; lo scambio più frequente è braccio sinistro-gamba sinistra.[3]
- 5Nel sospetto di sindrome coronarica acuta l'ECG va registrato entro 10 minuti dal primo contatto medico.[1]
Che cos'è l'ECG a 12 derivazioni?
È la registrazione dell'attività elettrica del cuore da dieci elettrodi posti sulla superficie del corpo: quattro agli arti e sei sul torace.[2] Un errore di posizione o di collegamento dei cavi può produrre alterazioni che imitano una malattia cardiaca, per questo la qualità della registrazione conta quanto la sua lettura.[2]
L'infermiere esegue l'ECG in pronto soccorso, in reparto e sul territorio; l'interpretazione spetta al medico, ma riconoscere un tracciato di cattiva qualità è parte della manovra.
Indicazioni principali
- dolore toracico o equivalenti anginosi, dispnea improvvisa, sincope, palpitazioni;[1]
- valutazione preoperatoria e controllo dopo la somministrazione di farmaci che allungano il QT;
- ripetizione del tracciato per confronto, quando i sintomi cambiano.
Non esistono controindicazioni assolute. Cute lesa, ustioni o medicazioni sul torace obbligano a spostare l'elettrodo: in quel caso la posizione va annotata sul tracciato.
Materiale occorrente
- 1Elettrocardiografo a 12 derivazioni con cavo paziente a dieci conduttori, carico e funzionante.
- 2Elettrodi adesivi monouso, non scaduti e con gel umido.
- 3Garze e acqua o detergente per la cute; rasoio o clipper se serve.
- 4Lenzuolo o telo per coprire il paziente e garantire la privacy.
- 5Penna per annotare dati e sintomi sul tracciato.
Come si prepara il paziente?
Una registrazione di qualità richiede un buon contatto tra elettrodo e cute e una cute preparata in modo adeguato.[2] Il paziente deve essere disteso, rilassato e fermo.
- Supino, con testa e tronco appoggiati, braccia lungo i fianchi e gambe non incrociate.
- Se non tollera la posizione supina, usare una semi-seduta e annotarla sul tracciato.
- Scoprire torace, polsi e caviglie, con attenzione alla privacy; dare un telo a chi lo desidera.
- Detergere e asciugare la cute sudata o unta; rimuovere i peli solo se impediscono l'aderenza.
- Chiedere di non parlare e di non muovere gli arti durante i 10 secondi di registrazione.
- Allontanare cavi di alimentazione e apparecchi elettrici dai cavi paziente, per evitare interferenze.
Dove vanno gli elettrodi degli arti?
Su polsi e caviglie, nella parte carnosa, lontano da prominenze ossee, con i colori standard europei: rosso al braccio destro, giallo al sinistro, verde alla gamba sinistra, nero alla destra.[4] L'elettrodo della gamba destra è la terra del sistema e non genera una derivazione.
Spostare gli elettrodi degli arti sul tronco (posizione Mason-Likar, usata nel monitoraggio) modifica asse e voltaggi rispetto al tracciato standard: per un ECG diagnostico a riposo non va usata come alternativa equivalente.[4]
Attenzione ai colori: i codici americani (AHA) hanno una assegnazione diversa. Controlla sempre la sigla stampata sul cavo, non solo il colore.
Dove vanno gli elettrodi V1-V6?
Il punto di partenza è l'angolo sternale, la cresta palpabile che segna la seconda costa: da lì si scende di due spazi per trovare il quarto spazio intercostale, dove vanno V1 e V2.[4] Le posizioni sono fisse: spostarle di uno spazio cambia il tracciato.
| Derivazione | Posizione |
|---|---|
| V1 | 4° spazio intercostale, margine destro dello sterno |
| V2 | 4° spazio intercostale, margine sinistro dello sterno |
| V3 | A metà strada tra V2 e V4 |
| V4 | 5° spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra |
| V5 | Linea ascellare anteriore, stessa altezza di V4 |
| V6 | Linea ascellare media, stessa altezza di V4 |
V4, V5 e V6 stanno sulla stessa linea orizzontale, non lungo lo spazio intercostale che sale verso l'ascella.[4]
E nelle donne?
Il seno impedisce di rispettare il quinto spazio se l'elettrodo si mette sotto. Un'analisi su 6.814 donne ha stimato che il tessuto mammario spiega meno dell'1% della variazione dei voltaggi e ha raccomandato di posizionare V3-V6 sul seno, spostandolo lateralmente.[6] È una fonte del 1998 e la questione è stata studiata poco da allora: l'essenziale è tenere l'altezza corretta e annotare cosa si è fatto.
Procedura passo passo
- 1Verificare prescrizione e identità. Controllare la richiesta e identificare il paziente con almeno due identificatori. Nel dolore toracico non ritardare la registrazione per le formalità.
- 2Informare il paziente. Spiegare che la registrazione è indolore e dura circa 10 secondi, e chiedere di restare fermo, rilassato e in silenzio.
- 3Posizionare il paziente. Supino, con testa e tronco appoggiati, braccia lungo i fianchi e gambe non incrociate. Scoprire torace, polsi e caviglie, garantendo la privacy.
- 4Preparare la cute. Se è sudata o grassa, detergere e asciugare. Rimuovere i peli solo se impediscono l'aderenza dell'elettrodo.
- 5Applicare gli elettrodi degli arti. Braccio destro (rosso), braccio sinistro (giallo), gamba sinistra (verde), gamba destra (nero), sulla parte carnosa di polsi e caviglie.
- 6Individuare il quarto spazio intercostale. Palpare l'angolo sternale, che si trova a livello della seconda costa, e scendere di due spazi sul margine dello sterno.
- 7Applicare V1 e V2. V1 nel quarto spazio intercostale sul margine destro dello sterno, V2 nello stesso spazio sul margine sinistro.
- 8Applicare V4. Nel quinto spazio intercostale sinistro, sulla linea emiclaveare.
- 9Applicare V3. A metà strada tra V2 e V4.
- 10Applicare V5 e V6. Alla stessa altezza orizzontale di V4: V5 sulla linea ascellare anteriore, V6 sulla linea ascellare media.
- 11Collegare i cavi e controllare. Collegare ogni cavo al proprio elettrodo e verificare colori e sigle. Controllare che la linea di base sia stabile.
- 12Registrare. Registrare 10 secondi a 25 mm/s e 10 mm/mV, con il paziente fermo e in apnea breve o respiro tranquillo.
- 13Controllare il tracciato. Se ci sono artefatti, derive o segni di inversione dei cavi, correggere e ripetere la registrazione.
- 14Documentare e consegnare. Scrivere nome, data, ora e sintomi sul tracciato, annotare le posizioni non standard e passarlo subito al medico.
Quali errori falsano il tracciato?
Gli errori più comuni sono la posizione sbagliata degli elettrodi precordiali, il seno non gestito e lo scambio dei cavi.[2] In uno studio su 1.000 ECG, 15 (1,5%) avevano elettrodi mal collegati: 8 con scambio braccio sinistro-gamba sinistra, 3 braccio destro-braccio sinistro e 4 tra gli elettrodi precordiali.[3]
Posizione sbagliata di V1
In 29 volontari sani, posizionare V1 nel secondo invece che nel quarto spazio ha fatto salire la forza terminale della P da 2.267 a 7.996 ms·µV e portato al 28% la quota di onde P con negatività terminale profonda, contro lo 0%. È un marcatore che si associa ad atrio sinistro ingrandito.[5]
Inversione dei cavi
- Braccio destro-braccio sinistro: derivazione I con P, QRS e T tutte negative, aVR e aVL scambiate.
- Progressione anomala dell'onda R da V1 a V6: sospettare uno scambio dei cavi precordiali o un elettrodo troppo alto o basso.
- Un tracciato diverso dal precedente, senza cambiamento clinico: ricontrollare i cavi prima di allarmarsi.
- In caso di dubbio, ripetere l'ECG dopo aver corretto, senza ritardare le cure.[3]
Artefatti
- Linea di base ondulata: cute sudata, elettrodo allentato o respiro profondo; rifare la preparazione.
- Oscillazioni irregolari: tremore o movimenti del paziente, che possono imitare un'aritmia; invitarlo a rilassarsi e appoggiare gli arti.
- Banda regolare e fitta: interferenza della rete elettrica; allontanare cavi e apparecchi.
Quando servono le derivazioni aggiuntive?
Quando il sospetto di ischemia in atto resta alto e le derivazioni standard non sono diagnostiche. Le linee guida ESC 2023 raccomandano in questi casi V3R e V4R per il ventricolo destro e V7-V9 per la parete posteriore.[1]
- V3R e V4R: lato destro del torace, nelle posizioni speculari di V3 e V4 (V4R nel quinto spazio, linea emiclaveare destra).
- V7, V8, V9: sul dorso, allo stesso livello orizzontale di V4-V6 (quinto spazio), rispettivamente sulle linee ascellare posteriore, scapolare e paravertebrale.
- Scrivere sul tracciato quali derivazioni sono state spostate e dove: altrimenti vengono lette come V1-V6 standard.
Domande frequenti
Dove si posizionano gli elettrodi precordiali V1-V6?
V1 e V2 nel quarto spazio intercostale, a destra e a sinistra dello sterno. V4 nel quinto spazio sulla linea emiclaveare, V3 a metà tra V2 e V4. V5 e V6 alla stessa altezza di V4, sulle linee ascellari anteriore e media. Il punto di partenza è l'angolo sternale, a livello della seconda costa.
Quanto dura la registrazione e a che velocità si stampa?
Una registrazione standard dura 10 secondi, a 25 mm/s e 10 mm/mV. La velocità e il guadagno vanno controllati prima di consegnare il tracciato: un ECG stampato a 50 mm/s o a mezzo guadagno cambia l'aspetto di intervalli e voltaggi e va indicato.
Come si riconosce l'inversione dei cavi degli arti?
Nell'inversione tra braccio destro e sinistro la derivazione I è completamente negativa (P, QRS e T) e aVR e aVL si scambiano. In uno studio su 1.000 ECG il 1,5% aveva elettrodi mal collegati: lo 0,8% con scambio braccio sinistro-gamba sinistra, lo 0,3% braccio destro-braccio sinistro, lo 0,4% degli elettrodi precordiali.
Gli elettrodi vanno messi sopra o sotto il seno?
Sul seno, spostandolo lateralmente, per rispettare il quinto spazio intercostale. Un'analisi su 6.814 donne ha rilevato che il tessuto mammario spiega meno dell'1% della variazione dei voltaggi, e ha raccomandato la posizione sul seno. È una fonte datata e non è confermata da trial recenti: ciò che conta è documentare la scelta.
Entro quanto tempo va eseguito l'ECG nel dolore toracico?
Entro 10 minuti dal primo contatto medico nel sospetto di sindrome coronarica acuta, secondo le linee guida ESC 2023. Il tracciato va interpretato subito da un medico. Non va atteso il completamento dell'anamnesi né della rilevazione degli altri parametri.
Quando servono le derivazioni destre e posteriori?
Quando il sospetto di ischemia in atto resta alto e le dodici derivazioni standard non sono diagnostiche. Le linee guida ESC 2023 raccomandano derivazioni aggiuntive: V3R e V4R per il ventricolo destro, V7-V9 per la parete posteriore. V3R e V4R si mettono come V3 e V4 ma sul lato destro; V7-V9 sul dorso, allo stesso livello orizzontale di V4-V6.
Si possono mettere gli elettrodi degli arti sul tronco?
Per un ECG diagnostico a riposo no: gli elettrodi vanno sui polsi e sulle caviglie. Il posizionamento sul tronco (Mason-Likar) si usa nel monitoraggio e nel test da sforzo, ma modifica l'asse e i voltaggi rispetto al tracciato standard. Se non si può evitare, va scritto sul tracciato.
Procedure correlate
Bibliografia
- 1Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
- 2Sampson M. How to accurately record a 12-lead ECG. Nurs Stand. 2025;40(8):49-54. PMID 40583460. https://doi.org/10.7748/ns.2025.e12512
- 3Ramadurai S, Varadarajan V, Lasrado AA, et al. A study of the frequency of lead reversal at a tertiary care institution. Cureus. 2025;17(9):e92345. PMID 41103868. https://doi.org/10.7759/cureus.92345
- 4Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part I: the electrocardiogram and its technology (AHA/ACCF/HRS). Circulation. 2007;115(10):1306-1324. PMID 17322457. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200
- 5Rasmussen MU, Fabricius-Bjerre A, Kumarathurai P, et al. Common source of miscalculation and misclassification of P-wave negativity and P-wave terminal force in lead V1. J Electrocardiol. 2019;53:85-88. PMID 30716527. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.01.088
- 6Rautaharju PM, Park LP, Rautaharju FS, Crow R. A standardized procedure for locating and documenting ECG chest electrode positions: consideration of the effect of breast tissue on ECG amplitudes in women. J Electrocardiol. 1998;31(1):17-29. PMID 9533374. https://doi.org/10.1016/s0022-0736(98)90003-6